Эффективное решение проблемы, если нет детей. Бесплодие. Причины и эффективное лечение.

Добавлено в закладки: 0

БЕСПЛОДИЕ (ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ, ПРОФИЛАКТИКА)

Что делать, если нет детей? Зачатие ребёнка, какие методы лечения наиболее эффективные?

Бесплодие — это состояние, при котором пара не может зачать ребенка после года регулярной половой жизни без использования средств контрацепции (или шести месяцев, если женщине больше 35 лет). Причины бесплодия могут быть различными и включают:

• Физиологические факторы: Проблемы с овуляцией, заболевания органов репродуктивной системы, гормональные нарушения.
• Мужские факторы: Низкое количество сперматозоидов, их плохая подвижность или другие проблемы с репродуктивной системой.
• Возраст: С возрастом шансы на зачатие уменьшаются как у женщин, так и у мужчин.
• Здоровье: Хронические заболевания, инфекции или травмы могут повлиять на фертильность.

Если у вас есть вопросы о бесплодии или о том, как справиться с этой ситуацией, не стесняйтесь обращаться за помощью к медицинским специалистам.

Бесплодие является тяжелым состоянием для женщины, составляя источник ее тягостных переживаний по причине бездетности, а в некоторых случаях переходит в подлинную трагедию женщины, лишенной возмож­ность удовлетворить естественное стремление стать матерью.  Лечение бесплодия приобретает особую актуальность. Перед акушерами-гинекологами стоят специальные задачи изучения причин бесплодия и возможности их устранения.

За последнее десятилетие проблема бесплодного брака в связи с успе­хами патофизиологии и дальнейшими усовершенствованиями научных знаний приблизилась к своему разрешению. Вследствие того, что в аку­шерско-гинекологических учреждениях не существует единой методики обследования причин бесплодия, в ряде случаев врачами назначается необоснованное, а иногда и неправильное лечение. Поэтому необходимо выработать единые принципы методов функциональной диагностики и рационального лечения бесплодия. Лучше всего эту задачу может разре­шить центр репродуктивной медицины.

Наличие в женских консультациях физиотерапевтических кабинетов представляет выгодное условие для полноценной работы кабинетов по бесплодию, организуемых в структуре этих учреждений. Располагая достаточным количеством физиоаппаратуры, здесь представляется возмож­ным вести лечение некоторых гинекологических заболеваний, обусловли­вающих бесплодие.

Помимо связи с физиотерапевтическим отделением, центр репродуктивной медицины должен быть связан с рентгеновским отделением и гинеколо­гическим стационаром, где должны осуществляться различные мероприя­тия по диагностике и терапии бесплодия женщин, в том числе экстракорпоральные методы. Кроме этого, кабинет по бесплодию должен иметь в своем распоряжении различные лаборатории, где могли бы быть выполнены необходимые клинические исследования (анализы крови, мочи, спермы, цитологические исследования влагалищ­ного содержимого и отделяемого, определение гормонов и витаминов, гистологические исследования и пр.).

В некоторых случаях могут потребоваться консультации юридичес­кого кабинета и кабинетов по смежным дисциплинам (хирургия, уроло­гия, венерология и др.).

Диагностика бесплодия может быть поставлена по истечении опреде­ленного срока регулярной брачной жизни при отсутствии применения предохранительных средств. Таким сроком следует считать период в 2—3 года. Однако если женщина обращается за советом к врачу по поводу отсутствия беременности ранее указанного срока, то отказывать ей в об­следовании состояния половой системы не следует. При выяснении причин бесплодия нужно обследовать функциональные способности как жены, так и мужа.

БЕСПЛОДИЕ И ЕГО ПРИЧИНЫ

Если женщина по вступлении в брак никогда не беременела, то такое бесплодие следует называть первичным (sterilitas s. agenesia primaria). Если же после одной или нескольких беременностей у женщины разви­лось бесплодие при отсутствии применения противозачаточных средств и при нормальной и регулярной половой жизни в течение 2—3 лет, то та­кое бесплодие принято считать вторичным, или приобретенным (sterilitas secundaria).

В функциональном отношении бесплодие женщины может быть физиологическим и патологическим.

ПРИЧИНЫ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Причины бесплодия женщин крайне разнообразны. Одни причины обусловливают абсолютное бесплодие, когда зачатие вообще невозможно. Воспалительный процесс в женских половых органах или доброкачественные новообразования (узлы фибромиомы) могут явиться причинами относительного бесплодия, которое может быть устранено соответствующей терапией.

К числу причин, вызывающих абсолютное бесплодие, относятся те редкие случаи, когда имеется недоразвитие яичников (aplasia ovariorum), а также полное отсутствие в имеющихся яичниках яйцевых клеток (апоvulia). Случаи недоразвития матки или влагалища (aplasia uteri vaginae), а также наличие резкой степени общего и генитального инфантилизма также ведут к абсолютному бесплодию.

Абсолютное бесплодие возникает при оперативном удалении внутрен­них половых органов, например при полной экстирпации или суправаги- нальной ампутации матки или при двусторонней овариотомии.

Физиологические причины временного бесплодия

Отсутствие нормальной половой жизни. В это понятие укладывается такое состояние женщины, когда половая жизнь ее носит в силу сложившихся обстоятельств кратковременный или даже случайный характер, сопровождаясь длительными периодами вынужден­ного полового воздержания.

Период неполного полового созревания. К физиологическому бесплодию можно отнести бесплодие у девочек, не достигших еще своего полового развития, но которые уже начали поло­вую жизнь в силу сложившихся обстоятельств (очень ранние браки). Бес­плодие в таких случаях носит, конечно, относительный характер, так как известны редкие случаи беременности и родов в очень раннем возрасте (см. стр. 316 в т. I настоящего руководства).

Некоторые дни меж менструального перио­да. У каждой женщины в течение детородного возраста существуют, по теории Огино и Кнауса (Ogino и Н. Knaus), такие дни менструального цикла, в которые зачатие является невозможным.

Теория Огино—Кнауса о существовании физиологического беспло­дия в некоторые дни межменструального периода обосновывается:

• данными о продолжительности срока возможности оплодотворения женской яйцеклетки;
• данными срока способности сперматозоида к оплодотворению;
• точным определением срока овуляции у женщины на основании определения ее менструального цикла в течение не менее одного года.

Жизнеспособность неоплодотворенной женской яйцеклетки, вернее ее восприимчивость к импрегнации, по современным данным, крайне не­велика и равна всего нескольким часам с момента выхождения женской яйцеклетки из лопнувшего фолликула.

Кнаус на основании изучения кривых маточных сокращений за период различных менструальных циклов установил, что овуляция при любом менструальном цикле происходит за 14 дней до наступления следующих менструаций с возможным отклонением в ту или другую сторону на 1 —2 дня. Свое доказательство Кнаус построил на реакции сокращения матки, зависящей от введения в организм самки питуитрина. Известно, что гор­мон желтого тела (прогестерон) уже очень скоро после его образования (через сутки после овуляции) действует так, что матка перестает реаги­ровать на питуитрин.

Таким образом, прекращение реагирования матки на питуитрин будет служить моментом, указывающим нам, что в организме имеются гормоны желтого тела и что, следовательно, наступила овуляция.

У женщин с 28-дневным меструальным циклом овуляция должна происходить между 14-м и 16-м днем цикла. Следовательно, на основании исследований Кнауса у каждой женщины можно более или менее точно определить ее плодотворный период.

Период лактации. Бесплодие, вызываемое периодом лакта­ции, не может считаться постоянным и стойким, несмотря на длительность кормления и отсутствие менструаций. Овуляция во время лактации мо­жет происходить, что доказывается рядом случаев возникновения бере­менности у кормящих и не имеющих менструаций женщин.

Климактерический период. Климактерическое бес­плодие общеизвестно. Однако это бесплодие не может быть названо
абсолютным. Даже спустя много лет после физиологического прекращения менструаций были описаны случаи беременности [Бар (Р. Ваг), А. С. Маджугинский и др.].

Понижение плодовитости, состояние относительной стерильности начинается у женщин еще в преклимактерическом периоде и зависит от неполноценности яйцеклетки и пониженной ее способности к оплодотво­рению. Этот период продолжается обычно несколько лет. В возрасте 45—48 лет в яичниках почти нет развивающихся фолликулов и у женщины воз­никает период климактерического бесплодия.

Патологические причины бесплодия

В противоположность физиологическим причинам бесплодия, нося­щим временный характер и в некоторых случаях сравнительно легко уст­раняемым, могут существовать патологические условия женского бес­плодия, устранить которые не всегда бывает легко. Для окончательного излечения бесплодия в этих случаях требуется довольно продолжитель­ный срок и определенная настойчивость и творчество врача. В некоторых случаях бесплодие может приобрести абсолютный характер, и тогда жен­щина лишена возможности стать матерью.

Аномалии конституции. Влияние конституции на бес­плодие значительно и бесспорно. Хотя, как на это совершенно справед­ливо указывали К. К. Скробанский, М. А. Колосов и другие отечественные и зарубежные ученые, современное понятие о конституции далеко еще окон­чательно не сформировалось, представляет много спорного, неточного, нерешенного, тем не менее среди женщин можно выявить такие конститу­циональные типы, которые дают определенный симптомокомплекс гинеко­логической патологии. К таким типам принадлежат инфантильный и интерсексуальный типы, при которых способность к зачатию понижена. При инфантильном типе могут быть явления гипогенитализма, когда наи­более часто встречается бесплодие. Гипогенитализм может наблюдаться не только у лиц инфантильной конституции, но и у женщин других конститу­циональных типов, даже у пикничек.

Наследственность. Влияние наследственности на беспло­дие не может считаться установленным. Однако в некоторых случаях мож­но признать существование передачи по наследству пониженной плодо­витости и склонности к бесплодию, что, по-видимому, зависит от консти­туциональных факторов.

Случаи бесплодия или ограничения плодовитости и рождения слабого вымирающего потомства встречаются при родственных браках. По данным различных авторов, родственные браки дают от 10 до 32,5% случаев бес­плодия (С. И. Топузе, 1934).

Гормональная дисфункция, нарушение об­мена. Общеизвестно, что между яичниками и другими эндокринными железами существует определенная гормональная связь, причем выпаде­ние функции какой-либо железы неминуемо отражается на функциональ­ных способностях других эндокринных желез, особенно половых.

Во многих случаях причиной бесплодия являются нарушение обмена гормонов яичника (эстрогенов) в связи с однофазным менструальным циклом, а у ряда больных и глубокие нарушения метаболиза гормонов коры надпочечника (А. Э. Мандельштам).

Дисфункция гипофиза ведет к бесплодию независимо от поражения всей железы или только какой-либо ее доли. Если гипофиз является, по выражению Цондека (В. Zondek), «первичным мотором» (prima movens) яичника, то заболевания гипофиза ведут к изменениям в яичниках, что гистологически выражается дегенеративными и атрофическими измене­ниями в них, а клинически — бесплодием. Гиперфункция передней доли гипофиза, вызывая гигантизм, сопровождается гипоплазией половых органов. Гипофункция передней доли, обусловливая карликовый рост, также сопровождается бесплодием. Болезнь Симмондса (атрофия перед­ней доли гипофиза), а также болезнь Иценко—Кушинга всегда приво­дят к бесплодию. Гипофункция средней доли гипофиза сопровождается стойким бесплодием.

Значение заболеваний других эндокринных желез в этиологии бес­плодия огромно. Известно бесплодие как при гиперфункции щитовидной железы, так и при ее гипофункции. Некоторые исследователи считают, что щитовидная железа воздействует на плодовитость через гипофиз. Ад­дисонова болезнь ведет к атрофии яичников. Заболевания зобной железы играют роль в этиологии бесплодия, особенно когда имеется персистенция этой железы. Заболевания поджелудочной железы, например диабет, ведут к относительному бесплодию.

Вообще существование бесплодия в зависимости от нарушений гор­мональной функции организма было доказано рядом экспериментальных исследований.

Бесплодие при болезнях нарушения обмена веществ надо рассматри­вать как бесплодие гормонального характера, так как обмен тесно связан и зависит от гормональной корреляции организма.

Патологическое ожирение любой этиологии сопровождается гипо­функцией яичников, уменьшающей возможность зачатия.

Авитаминозы и гиповитаминозы. Качество и коли­чество потребляемой пищи играют значительную роль в отношении пони­жения или, наоборот, повышения плодовитости. В 1939 г. И. Л. Брауде впервые достаточно подробно осветил эту важную проблему.

Несомненно, что пониженное питание и истощение организма ведут к понижению плодовитости. Так, в первую мировую войну аменорея и бес­плодие составляли в то время удел многих женщин цветущего возраста. Только после окончания гражданской войны и интервенции параллельно с возрастающим благосостоянием населения наступило возрастание рож­даемости. Подобное явление наблюдалось и в период Великой Отечествен­ной войны, в частности во время блокады Ленинграда.

Известно, что не только недостаточное, но и однообразное питание понижает плодовитость женщины. Значение витаминов для правильной функции половых желез общеизвестно. Для продуктивной функции поло­вых желез необходимо присутствие в пище всех витаминов. Однако не­которым из них присуща особенно важная роль в нормальном функцио­нировании половых желез. Наибольшее значение имеет витамин Е — витамин плодовитости (токоферол). Наибольшим содержанием витамина Е отличается масло ростков пшеницы, откуда он и добывается. Много его и в плодах шиповника.

При Е-авитаминозе выпадение функции деторождения наступает не сразу, а спустя некоторое время. Это указывает на то, что витамин Е откладывается в организме в виде определенного запаса и расходуется постепенно. Можно предположить, что такое патологическое течение бе­ременности как несостоявшийся выкидыш (missed abortion) вызывается состоянием Е-гиповитаминоза. Эта проблема требует разрешения, тем более что в животноводстве токоферол стали применять для лечения при­вычных выкидышей и яловости. Ряд авторов рекомендует назначать бе­ременным витамин Е, особенно при привычных и угрожающих выки­дышах.

Витамин Е абсолютно необходим для организма самца. Е-авитаминоз ‘ вызывает у самцов дегенеративные изменения исключительно в семенни­ках. Лечение токоферолом уже не останавливает начавшейся дегенерации; поэтому важно профилактическое применение токоферола.

Витамины А и С также необходимы для нормального сперматогенеза. Что касается витаминов комплекса В, то наблюдаемое при тяжелом В-ави- таминозе бесплодие скорее зависит от общего расстройства организма при данном авитаминозе, чем от специфического воздействия на половые железы.

Интоксикации (профессиональные вредно­сти , наркомании). Общеизвестно влияние хронического отравле­ния фосфором, мышьяком, ртутью, свинцом и др. на понижение плодови­тости женщин, работающих на предприятиях, где не исключено вдыхание паров этих элементов. При наркоманиях явления бесплодия надо по­ставить в зависимость главным образом от морфинизма, хотя и другие наркотики при длительном их применении могут привести к бес­плодию.

Истощение организма на почве инфекций и общих заболеваний. Может наблюдаться бесплодие и на почве хронического истощения организма. Сюда надо отнести хрони­чески протекающие инфекции, например туберкулез и нагноительные процессы, вызывающие резкую интоксикацию организма. Установлено депрессивное влияние легочного туберкулеза на яичники. Кроме того, к легочному туберкулезу может присоединяться генитальный туберкулез, вызывающий нередко облитерацию труб.

Пороки развития половых органов. Из чисто местных причин, вызывающих бесплодие, надо указать на ту группу пато­логических состояний гениталий, которая зависит от аномалии развития их в эмбриональном периоде.

В некоторых случаях гинатрезий бесплодие может быть устра­нено при соответствующей хирургической помощи, как это имеет место при атрезии гимена.

Труднее добиться возникновения беременности при апластических процессах труб, однако все же после специальных пластических операций в ряде случаев наступала беременность.

Наконец, при приобретенной атрезии влагалища возникновение бере­менности после восстановительной операции было описано в единичных случаях. Например, М. С. Александров (1940—1962) сообщил о трех слу­чаях, когда беременность наступила после образования искусственного- влагалища из сигмы и благополучно закончилась операцией кесарева сечения.

Гипогенитализм несомненно может служить причиной бесплодия.

При гипопластических состояниях женских половых органов часто встречается так называемый плоский свод и низкая промежность, что способствует крайне быстрому вытеканию спермы из влагалища. Бумм (Е. Вшпш) в подобных случаях спустя некоторое время после полового сношения не мог найти сперматозоидов ни во влагалище, ни в матке, чего- не наблюдалось в нормальных случаях.

Состояние недоразвития матки обычно комбинируется с состоянием гипоплазии и маточных труб, причем крайняя степень гипоплазии труб может обусловить их непроходимость вне связи с воспалительной этио­логией.

Прирожденные аномалии положения матки могут рассматриваться не только как проявление гипогенитализма в виде обособленного местного заболевания, но также как одно из проявлений аномалии конституции.

Бесплодие при фиксированном загибе матки наступает на почве воспа­лительного состояния эндометрия слизистой оболочки маточных труб и в основном пельвеоперитонита, вызывающего изменение положения матки вследствие слипчивого процесса.

При подвижных ретродевиациях, имеющих вторичный характер и возникающих обычно после родов как следствие растяжения и ослабле­ния связочного аппарата, беременность при прочих нормальных условиях возникает достаточно часто. Однако наблюдаются сравнительно редкие случаи бесплодия, причиной которого является именно ретроверсия матки, что и подтверждается возникновением беременности вскоре после восста­новительной операции. Возможно, что после такой операции исчезают застойные явления в матке, которые нарушали нормальный химизм маточного отделяемого.

Функциональные расстройства половой системы

Овариопатии. Выше упоминалось о существовании так назы­ваемого овариального бесплодия, причем вопрос касался тех случаев бесплодия, которое зависело от гормональной дисфункции и где яичник обыкновенно вовлекался в патологический процесс вторично.

Возможно, что в некоторых случаях овариогенного бесплодия мож­но предположить и известную незрелость и неполноценность женской яйце­клетки, не проделавшей цикл редукционного кариокинеза (так называе­мые спермотропные яйца).

Можно также предположить, что имеется значительная плотность оболочки яйце­клетки, в силу чего сперматозоиды не могут преодолеть ее. Последнее предположение доказано экспериментально советским биологом В. К. Миловановым при оплодотворе­нии овцы спермой козла, что до последнего времени считалось невозможным. В. К. Ми­лованов предположил, что причину неуспеха надо искать в значительной плотности оболочки яйцеклетки овцы, непроницаемой для сперматозоидов козла. Введя в брюш­ную полость овцы растворы, разрыхляющие оболочку яйцеклетки, В. К. Милованову удалось добиться оплодотворения овцы спермой козла.

Описанный дефект яйцеклетки внешне как будто и не дает повода подозревать какое-либо патологическое состояние яичников. Однако наряду с этим существует явная дисфункция яичников, выражающаяся нарушением менструального цикла. Такое нарушение менструального цикла в виде метропатии с гистологически обнаруживаемой гиперплазией эндометрия или полной аменореей зависит от многих и разнообразных причин, главным образом гормональных.

Следует указать также на специфическое заболевание яичников, име­нуемое некоторыми авторами преждевременной атрофией яичников (atro­phia ovariorum, ргаесох), развивающееся после родов на почве длитель­ного кормления грудью и ведущее к абсолютному бесплодию (superinvolu- tio uteri ex lactatione).

Существует и такая овариальная дисфункция, которая выражается в отсутствии овуляции при наличии, однако, цикличных кровотечений, клинически напоминающих собой менструальные. Доказательством может служить гистологическое исследование эндометрия, производимое нака­нуне предполагаемых менструаций. Отсутствие секреторной фазы эндо­метрия будет подтверждать предположение о наличии ановуляторного менструального цикла.

К овариопатии могут быть отнесены случаи первичной недостаточно­сти яичников (agenesia ovariorum — синдром Турнера), являющиеся при­чиной абсолютного бесплодия.

Нарушение химизма генитальных выделений. Причиной бесплодия может служить слишком кислая среда содержимого влагалища, вследствие чего сперматозоиды могут прекратить свое движе­ние уже спустя 2 минуты после эякуляции.

Различные представления существуют о значении в зачатии так назы­ваемой кристеллеровской пробки, заполняющей канал шейки матки. Эта студенистая слизь, содержащая муцин и гиалуроновую кислоту, сплошь и рядом достигающая нижнего сегмента матки, по мнению одних авторов, создает значительное затруднение для миграции сперматозоидов, особенно в случаях отсутствия оргазма. Другие авторы, наоборот, пола­гают, что именно эта шеечная обильная вязкая слизь способствует зача­тию; если же зачатия не наступает, то имеется какое-то нарушение химизма слизи. Бумм и Штрассманн (R. Strassmann) указывали, что в возникнове­нии бесплодия играет роль не количество шеечной слизи, а только измене­ние ее качества.

Курцрок и Миллер (R. Kurzrock и Е. Miller) придавали большое значение, с одной стороны, химическому составу шеечной слизистой проб­ки, не впособствующему дальнейшему продвижению сперматозоидов и лишающему их способности оплодотворения, а с другой стороны, отсут­ствию у сперматозоидов литического фермента, способного растворить и слизь шейки, и прозрачную оболочку (zona pellucida) яйцеклетки.

Воспалительные процессы гениталий

Наиболее частой причиной женского бесплодия являются воспали­тельные процессы в половых органах.

Кольпиты, э н д о ц е р в и ц и т ы, эндометриты. Па­тологические выделения (бели) при кольпитах как первичного, так и вто­ричного происхождения также могут вести к бесплодию. Однако нам неод­нократно приходилось наблюдать возникновение беременности при всех формах кольпита, в частности трихомонадного.

Патологические выделения при мочеполовых свищах могут привести к бесплодию не только вследствие своего химического состава, но и вслед­ствие нередкого наступления аменореи при таком страдании. Бесплодие может зависеть и от эндоцервицита, спутником которого являются обычно обильные выделения, разрушающие сперматозоиды.

Относительное бесплодие, встречающееся при разрывах шейки матки, особенно при выворотах (ectropion), может быть объяснено наличием вос­палительных изменений в слизистой оболочке шейки матки с переходом воспаления на эндометрий, а при отсутствии воспалительного процесса может быть истолковано и как нарушение химизма генитальных выделе­ний, губительно действующих на сперматозоидов.

Эндометриты любой этиологии несомненно могут вести к стойкому бесплодию. Диагноз эндометрита без биопсии довольно труден, поскольку хронический эндометрит может иметь маловыраженпую клиническую кар­тину. Однако при бесплодии нужно иметь в виду возможность такого за­болевания. Когда при обследовании женщины по поводу ее бесплодия бывает установлена проходимость маточных труб, то при наличии нор­мальной спермы ее мужа никогда нельзя исключить и катаральное воспа­ление эндометрия, что в ряде случаев и подтверждается биопсией и наступ­лением зачатия после терапевтического выскабливания и интенсивного противовоспалительного лечения.

Необходимо подчеркнуть, что в этиологии эндометрита искусственные аборты играют существенную роль. Аборты, особенно криминальные, а также все внутрпматочные манипуляции, применяемые с противоза­чаточной целью, безусловно, могут вести к бесплодию, так как при всех этих воздействиях опасность занесения инфекции в полость матки чрез­мерно велика.

Что касается генитального туберкулеза, то это заболевание почти всегда ведет к бесплодию (поражение эндометрия, эндосальпинкса и брю­шины с образованием спаек в области абдоминального цонца маточных труб). Все же в единичных случаях после несомненно перенесенного обшир­ного туберкулезного процесса в придатках, установленного клинически и бактериологически, с образованием даже свища во влагалище (наши личные наблюдения) наступила беременность с последующими нормаль­ными родами.

Воспаление маточных труб. Самой частой причиной стойкого бесплодия является воспалительное заболевание маточных труб с последующей их облитерацией (так называемое трубное бесплодие). Поражение воспалительным процессом маточных труб происходит главным образом на почве гонококковой инфекции.

Громадное большинство авторов указывает, что гонорея является при­чиной женского бесплодия в 20 и даже в 93,4% (Г. А. Бакшт) случаев.

Случаи воспалительных заболеваний гениталий, когда гонококки не были обнаружены бактериологически, все-таки очень часто па основа­нии клинического течения болезни можно поставить в зависимость от го­нококковой инфекции, так как гонококки очень скоро могут исчезнуть в выделениях, заменяясь смешанной флорой.

Септические заболевания также могут вызвать бесплодие, однако не такое длительное, как при гонококковой инфекции. Отмечается опреде­ленная связь бесплодия с воспалительными заболеваниями червеобразного отростка (Е. П. Майзель и др.).

Если женщина перенесла гонорейный сальпингит с последующим дли­тельным бесплодием вследствие непроходимости труб, то, по мнению мно­гих авторов, бесплодие считается абсолютным. Такой пессимистический взгляд в настоящее время является безусловно неправильным, так как известны случаи, когда после перенесенного гонорейного заболевания, вызвавшего длительное бесплодие, все-таки наступала беременность даже без специального лечения. Такие случаи можно рассматривать как само­излечение трубного бесплодия. Лечебные мероприятия, конечно, значитель­но ускоряют выздоровление.

Воспаление яичников. Оофориты могут вызывать беспло­дие, однако истинные оофориты, сопровождающиеся поражением фолли­кулярного аппарата яичника, сравнительно редки. Гораздо чаще встре­чается при воспалении яичников сопутствующее поражение тазовой брю­шины спаечным процессом (perioophoritis), вовлекающим в одинаковой мере как яичники, так и трубы с последующей облитерацией (pelveoperi- tonitis).

Обширные поражения воспалительным процессом маточных труб и яичников (tumor tubo-ovarialis), переходящие в нагноение (pyosalpinx, pyovarium) с прорывом гноя в брюшную полость, ведут к развитию тазо­вого перитонита, вследствие которого в яичнике могут возникнуть расст­ройства овариального цикла, вплоть до развития стопкой аменореи.

Кистозное перерождение яичника (degeneratio ovariorum microcys- tica), по современным воззрениям, не относится к группе воспалительных заболеваний и потому должно быть отнесено к разделу новообразований, протекающих с рядом функциональных расстройств половой системы.

Итак, воспалительные процессы гениталий, в частности воспаление маточных труб с их облитерацией, являются наиболее частой причиной бесплодия женщин, особенно вторичного.

Неопластические и деструктивные состояния половых органов

Фибромиомы матки. При фибромиомах матки бесплодие — нередкое явление и встречается, по данным различных авторов, от 21 до 43,7 % (В. С. Груздев) всех случаев. Возникновению бесплодия при фиб­ромиомах дают различное объяснение. Одни авторы объясняют бесплодие тем, что фибромиомы вызывают дисфункцию яичников, вследствие кото­рой нарушается выработка полноценных яйцеклеток. Другие полагают, что фибромиомы развиваются вследствие дисфункции яичников, а бес­плодие объясняют значительными анатомо-гистологическими и функцио­нальными изменениями в мускулатуре матки и эндометрии.

Р. Мейер (R. Meyer) считал, что фибромиома матки может вызывать бесплодие вследствие наступающей дисфункции яичников.

По данным А. А. Лебедева (1960), у 42% больных фибромиомой матки наблюдается однофазный ановуляторный менструальный цикл; бесплодие у таких больных объясняется отсутствием овуляции.

Необходимо заметить, что фибромиома матки довольно часто комби­нируется с воспалительными процессами в гениталиях; это, конечно, еще скорее приводит к бесплодию.

С. Я. Шахмейстер (1950) нашла, что у 72% больных, страдавших фиб­ромиомой матки, рентгенографией была установлена непроходимость маточных труб. Я. И. Русин (1959) наблюдал еще большее количество непроходимости маточных труб при фибромиоме матки. В ряде случаев непроходимость труб при фибромиоме находила объяснение поражением их эндометриозом (К. К. Скробанский и др.).

Значительная частота случаев непроходимости маточных труб и бес­плодия у больных фибромиомой матки находится в тесной связи. Причины непроходимости маточных труб у этих больных разнообразны: сопутст­вующие воспалительные процессы, гиперплазия слизистой оболочки труб, нарушение моторики труб, сдавление их просвета опухолями (А. А. Ле­бедев, 1960).

Рак. При раке матки, возникающем в климактерическом периоде, бесплодие не имеет практического значения и обычно связано с физиологи­ческими (возрастными) причинами.

Если рак шейки матки поражает женщину в детородном периоде, то сочетание этого заболевания с беременностью нередкое явление, осо­бенно когда беременность возникает в начальной стадии этого заболевания. В более поздних стадиях рака матки бесплодие может быть объяснено зна­чительным распадом опухоли. Но бесплодие при раковом поражении ге­ниталий имеет относительное клиническое значение.

Опухоли гениталий. При двусторонних опухолях придат­ков бесплодие возникает или в силу механического препятствия, вызван­ного сдавлением просвета труб опухолью, или в силу распада вещества труб при злокачественном их поражении.

Злокачественные опухоли яичников могут вызвать бесплодие в силу поражения паренхимы яичника, что, конечно, ведет к его дисфункции.

Односторонние кисты яичников не всегда ведут к бесплодию: нередко наблюдается беременность при наличии овариальной кисты.

Различные опухоли влагалища и наружных половых органов, пора­жение вульвы элефантиазисом создают механические препятствия к поло­вому акту, что и обусловливает бесплодие.

Удаление обеих труб или удаление вагины с оставлением матки и од­ного яичника обусловливает относительное бесплодие, так как после вос­становительных операций были описаны случаи возникновения беремен­ности'(М. С. Александров и др.).

Опущения матки и влагалища не препятствуют воз­никновению беременности, однако при полном выпадении матки и влага­лища бесплодие — обычное явление.

Сексуальные причины бесплодия

К числу сексуальных причин бесплодия можно отнести то своеобраз­ное состояние гениталий, которое носит название вагинизма.

Различают две формы вагинизма: неврогенную (ложный вагинизм) и психогенную (развивается из первой или самостоятельно). При первой форме рефлекс исходит из области наружных гениталий, имеющих ряд патологических изменений (трещины, ссадины и пр.), вследствие которых появляется резкая болезненность при попытках к половому сношению, что и ведет к возникновению вагинизма. При второй форме гиперестезия и патологические изменения на наружных гениталиях отсутствуют и ва­гинизм имеет чисто психический характер. Эта форма вагинизма рассмат­ривается как психогенный рефлекторный процесс, и ее скорее можно было бы отнести в группу бесплодия, зависящего от патологического состояния в целом.

Наличие диспареунии является одной из причин бесплодного брака. Сущность диспареунии состоит или в различном по времени наступлении оргазма у партнеров, или же в полном отсутствии libido и оргазма у жен­щины. Однако, поданным немногочисленных наблюдений, наличие полного отсутствия libido и оргазма у женщины не может служить препятствием к зачатию. Это убедительно доказывает возможность искусственного оп­лодотворения и наступление беременности при изнасиловании. Все же диспареуния является фактором, несомненно снижающим успех зачатия.

Половой акт, вызывая кровенаполнение в яичниках, ускоряет наступ­ление овуляции, конечно, если последняя вообще близка и тем более если наступает у женщины оргазм. У некоторых животных, например у кроли­ков, овуляция вызывается только половым актом.

Следует сказать о возникновении двух видов бесплодия в результате применения противозачаточных средств. Первый вид—бесплодие времен­ное, которое вскоре же может смениться беременностью, если женщина перестанет предохраняться. Второй вид — бесплодие стойкое, длительное, иногда даже с переходом в абсолютное, возникающее на почве применения вредных, нерекомендуемых противозачаточных средств (различные внутри- маточные вмешательства). Такие средства и их характеристика описаны в главе VII т. I настоящего руководства (стр. 454—474).

Необходимо остановиться на внутриматочных вливаниях настойки йода. Механизм возникновения бесплодия при внутриматочных вливаниях йодной настойки объясняется не только возможностью возникновения обли­терации труб вследствие их ожога и воспаления, но и прямым, угнетаю­щим воздействием йода на фолликулярный аппарат яичника вследствие нарушения гормональной связи с железистой тканью эндометрия.

Из внутриматочных противозачаточных средств введение йода в по­лость матки, будь то вливание при помощи шприца или даже простое сма­зывание полости плейферовским зондом, может повести к стойкому бес­плодию, вызвав воспалительный процесс в трубах и эндометрии. Причи­ной таких воспалительных состояний, помимо присоединяющейся мик­робной инфекции, может быть образование воспалительных изменений и без наличия микробов, в силу так называемого трофического воспаления гениталий (В. С. Груздев).

Касаясь вопроса о введении йодной настойки в полость матки, которое в свое вре­мя достаточно широко применялось как противозачаточное средство, мы абсолютно не можем согласиться с парадоксальной установкой С. И. Топузе, который рекомендовал систематические смазывания полости матки 5—10% йодной настойкой в качестве сред­ства для борьбы с бесплодием и именно тогда, когда бесплодие зависит от конститу­циональных причин, в частности при гипогенитализме. Нет никакой принципиальной разницы между вливанием йода по способу Грамматикати и простым смазыванием по­лости йодной настойкой, как это разграничивает С. И. Топузе. Разница только в коли­честве вводимого йода.

Ряд крупных отечественных и иностранных гинекологов подчеркивает, что йодные вливания в полость матки и смазывания очень часто ведут к «трубному бесплодию» [Б. А. Архангельский, И. Л. Брауде, Д. И. Беляев, Р. А. Черток, С. А. Селицкий, А. А. Лебедев, К. К. Скробанский, М. Г. Сердюков, М. Н. Побединский, Дедерлейн (G. Doderlein) и др.].

После описания значения противозачаточных средств в возникнове­нии бесплодия уместно указать, что искусственные аборты, как это с не­сомненностью доказано многими клиницистами-гинекологами, могут по­вести к бесплодию даже при отсутствии предполагаемых теоретически воспалительных изменений в женских половых органах.

Бесплодие невыясненной этиологии

Сюда относятся случаи бесплодных браков, когда у женщины нельзя найти никаких патологических отклонений в состоянии ее половых орга­нов как в анатомическом, так и в функциональном отношении и когда анализ спермы у мужа показывает вполне нормальный ее состав. И, од­нако, несмотря на ряд лет нормальной половой жизни, беременность в этих случаях не наступает. Стоит только такой паре разойтись и вступить в новый брак, как у жены, остававшейся до того времени бесплодной, возникает беременность от другого мужа.

Такие случаи бесплодия некоторые зарубежные авторы объясняю^ биологическим антагонизмом между сперматозоидом и яйцеклеткой («био­логическая несовместимость», «дисгармония зародышевых клеток» и пр.). Это же состояние может быть объяснено отрицательным химиотаксисом между яйцеклеткой и сперматозоидом, когда возможно предположить наличие одинакового электрического потенциала у мужского и женского начала. Однако все изложенное выше является только теоретическим объ­яснением, не имеющим научных доказательств.

В эту группу можно отнести и случаи возникновения беременности при перемене климата и образа жизни, о чем имеются указания в меди­цинской литературе.

Достойно внимания утверждение немецкого патолога Фогта (Е. Vogt) о том, что в некоторых случаях в организме женщины может наступить состояние «спермоиммунитета». Слизистая оболочка влагалища обладает свойством всасывать сперму. Хотя всасывательная способность слизистой оболочки влагалища значительно меньше такого свойства слизистой обо­лочки матки, тем не менее она выражена в достаточной степени.

Примечательно обобщающее мнение выдающегося отечественного гинеколога А. П. Губарева о резорбции спермы слизистой оболочкой мат­ки. Он писал: «Всасывание это происходит парентерально и представля­ется очень существенною особенностью всякого полового сожительства. Этим объясняется ассимиляция супругов, физическая и моральная, кото­рую мы видим ежедневно и такое объяснение этого представляется весь­ма вероятным» *.

Частые половые сношения с большой депозицией спермы в сводах влагалища и последующим всасыванием ее могут вызвать в организме женщины появление антител, названных спермотоксинами, вызываю­щими агглютинацию сперматозоидов [И. И. Мечников, Лендштейнер (К. Landsteiner) и др.].

При парентеральном введении спермы образование спермоиммунитета должно проявляться эффективнее. Наличие спермоиммунитета было установлено с несомненностью многими отечественными (М. П. Тушнов, Г. П. Сахаров и др.) и зарубежными исследователями.

Состоянием спермоиммунитета можно объяснить некоторые бесплод­ные браки, когда после длительной разлуки супругов возникала беремен­ность, причем никаких перемен в их гениталиях и общем состоянии орга­низма как до разлуки, так и после нее не было обнаружено.

Некоторые зарубежные авторы объясняют спермоиммунитетом бес­плодие у тех проституирующих женщин, у которых не может быть дока­зано поражение гениталий воспалительным процессом.

ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Причина бесплодного брака кроется не только в женщине, но и в ее партнере: существует мужское бесплодие, встречающееся в 15—20% всех случаев. Так же, как у женщины, оно может быть абсолютным и относительным.

К причинам, обусловливающим абсолютное мужское бесплодие, от­носится полная аплазия яичек и истинная азооспермия, зависящая от отсутствия сперматогенеза.

В функциональном отношении мужское бесплодие бывает двух ви­дов: 1) мужское бесплодие, зависящее от неспособности к совокуплению (impotentia coeundi); 2) бесплодие, зависящее от неспособности к деторо­ждению (impotentia generandi).

В первом случае у мужчин имеются аномалии и недоразвития наруж­ных половых органов (эпи- и гипоспадии и гермафродитизм). Бесплодие может быть вызвано также новообразованиями полового члена, мошонки и яичек^—, когда самый половой акт физически невозможен.

Роль питания и авитаминозов в бесплодии мужчин, как и в бесплодии женщин, не отрицается.

Хронические и латентные инфекции, кахектические состояния также проявляют свое токсическое воздействие на половые элементы мужчины. Например, у больных сифилисом нередко наблюдают неподвижных с дегенеративными изменениями сперматозоидов, что зависит от специфи­ческого влияния сифилитического яда не только на нервную систему, но и на половые клетки.

Гораздо чаще мужское бесплодие носит скрытый характер; в таких случаях способность к совокуплению не нарушена. Считая себя потент­ным в половом отношении, в случае своего бездетного брака такой мужчи­на считает виновницей бесплодия обычно жену. Однако микроскопическое исследование его эякулята выявляет ту форму мужского бесплодия, ко­торая относится ко второму виду мужского бесплодия — неспособности к деторождению. При этой форме патологического состояния половой акт вполне нормален, эякуляция имеет место и только микроскопическое исследование спермы выявляет истинную причину.

Полное отсутствие сперматозоидов в семени (azoospermia) указывает на полную неспособность мужа к оплодотворению. Однако в ряде случаев нельзя точно установить, является ли такое состояние временным или же оно носит необратимый, постоянный характер.

Случаи обнаружения в сперме мертвых или неподвижных спермато­зоидов (некроспермия, акиноспермия) также обусловливают мужское бес­плодие. Однако необходимо точно выяснить, не явилась ли некроспермия результатом какой-либо технической погрешности при получении и транс­портировке спермы.

Недостаточным содержанием сперматозоидов в сперме (oligospermia) можно также объяснить бесплодие мужчин.

В этиологии всех видов патологического состояния сперматозоидов основное значение имеют перенесенные воспалительные процессы в яич­ках или пороки их развития.

У мужчин, так же как и у женщин, главной причиной воспаления и последующего бесплодия надо считать гонорею, осложнившуюся пораже­нием яичек и их придатков. Орхиты, эпидидимиты и простатиты играют важную роль в этиологии бесплодия мужчин.

Воспалительные процессы негонококкового происхождения также могут обусловить бесплодие. Однако прогноз такого бесплодия является более благоприятным. Исключение составляют распространенные’ формы туберкулезных поражений яичек и их придатков, когда бесплодие обычно носит стойкий характер.

Пиоспермия и гемоспермия, являясь симптомами воспалительных процессов, также служат причиной бесплодного брака. Такое патологи­ческое состояние, когда вследствие облитерации или резких стриктур или просто спастического состояния семявыносящих протоков, семенных пу­зырьков и простаты сперма во время эякуляции не выделяется совершен­но, носит название асперматизма.

Асперматизм может наблюдаться и на почве общих тяжелых заболе­ваний: различных инфекционных болезней, при резких истощениях орга­низма, кахексиях и при сильных психических переживаниях.

Морфология сперматозоидов играет огромную роль в причине муж­ского бесплодия. Так, незрелые и дегенеративные формы сперматозоидов, несмотря на их относительную жизнеспособность, лишены возможности оплодотворять. Из этих патологических форм только двухголовые и дву­хвостые сперматозоиды сохраняют свое оплодотворяющее свойство. Избы­точное количество патологических форм сперматозоидов может обусловить бесплодие мужчин. Возможно, что возникновение мужского бесплодия зависит от изменения химического состава простатического секрета или понижения его количества, или даже полного отсутствия секрета, необхо­димого для активирования движений сперматозоидов.

В некоторых случаях бесплодия мужчин можно предположить вред­ное токсическое влияние на сперматозоиды перитонеальной жидкости, создающей капиллярный ток в маточных трубах.

Итак, причины, вызывающие бесплодие мужчин и женщин, чрезвы­чайно разнообразны.

Сопоставляя этиологические моменты, приходится констатировать, что бесплодие сплошь и рядом может зависеть не от одной какой-либо при­чины, а от нескольких причин одновременно. В таких случаях бесплодие нужно считать «суммарным», или «комплексным». Примером «суммарного» бесплодия может служить такой бесплодный брак, когда бесплодие было сначала у мужа, вследствие перенесенной гонореи, а затем у жены, зара­зившейся от мужа (восходящая гонококковая инфекция).

Из всего вышеизложенного надо сделать вывод, что бесплодие женщины является толь­ко симптомом различных заболеваний как по­лового аппарата, так и всего организма в целом.

ДИАГНОСТИКА ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Обследование обычно начинают с собирания и изучения анамнеза, внимательного учета каждой детали, могущей дать указание на этиологию бесплодия.

Характеристика менструального цикла имеет очень большое значе­ние. Всем бесплодным женщинам предлагают вести подробную запись менструаций, чтобы на основании такой записи, проводимой не менее года, вести среднюю продолжительность цикла и попытаться установить время возможной овуляции, т. е. оптимального периода для зачатия (по Кнаусу).

А. И. Ярцевым предложена специальная карта в виде годового таоель- календаря, в которой женщина должна отмечать ежемесячно дни менстру­аций. На обороте карта содержит годовую сводку продолжительности менструального цикла. Подобный «Календарь для женщин» был предло­жен В. И. Здравомысловым. Женщина может и сама составить табель- календарь, в котором ежемесячно будет фиксировать дни менструаций.

Характеристика половой жизни также имеет немаловажное значение для выяснения причин бесплодия (частота; предохранение от беременно­сти; половое удовлетворение и пр.).

Далее обращают особенное внимание на наличие воспалительных процессов в органах малого таза с учетом их этиологической основы.

Объективное обследование женщины начинают с изучения ее общего состояния и заканчивают гинекологическим исследованием с обязатель­ным осмотром шейки матки при помощи зеркал. Одновременно произво­дят взятие мазков для бактериоскопического исследования из шейки матки, а также из влагалищных сводов и из уретры. Определяют степени кислотности и чистоты влагалищного содержимого. Обязательно делают анализ мочи и крови.

Так как «трубное бесплодие» явно превалирует над остальными вида­ми бесплодия, выяснить функциональную способность маточных труб является делом первенствующего значения. Наиболее простой и доступ­ный метод проверки состояния маточных труб — определение проходи­мости их при помощи продувания воздухом (pertubatio, a§rotubatio, insufflatio). Прежде чем приступить к продуванию маточных труб, надо сначала определить состояние спермы мужа. Нередко первоначально все же приходится обследовать жену, а не мужа.

Метод пертубации имеет свои показания, противопоказания и усло­вия к его применению. Как правило, пертубацию надо производить в течение пролиферационной фазы менструального цикла.

Высокие показатели РОЭ (20—ЗО.и.и в час) при прочих благоприятных данных особого значения не имеют, и при них можно производить проду­вание труб.

Благоприятными данными для пертубации являются: отсутствие анатомических изменений в придатках и болезненности при пальпатор­ном гинекологическом исследовании, достаточная подвижность матки, отсутствие воспалительных изменений в слизистых оболочках и нормаль­ная влагалищная и особенно цервикальная флора.

Анатомические изменения в шейке матки в виде эктропиона или глубоких надрывов составляют в некоторых случаях значительное затруднение, мешая правильной обтурации канюлей цервикального канала.

Важным условием для продувания маточных труб является нормаль­ная флора шейки матки, но это встречается сравнительно нечасто, не более чем в 10 «а всех случаев. Гораздо чаще флора шейки матки бесплодных женщин носит смешанный характер при наличии от 15 до 20 лейкоцитов в поле зрения. При такой флоре возможно производить пертубацию, однако всегда с предварительно проведенным профилактическим лече­нием антибиотиками.

Очень часто, обследуя зеркалами шейку матки бесплодных женщин, можно наблюдать так называемую сухую шейку с весьма скудным отделяе­мым не только из цервикального канала, но и из влагалища. Но это, как правило, представляет только внешнее благополучие. Сделав мазок из выделений такой шейки, очень часто наблюдают в мазке при бактериоскопическом исследовании покрывающие все поле зрения лейкоциты при наличии смешанной флоры. Такое состояние шейки матки встречается при эндоцервиците и требует специального лечения.

По нашим наблюдениям, при значительных выделениях из канала шейки матки с примесью большого количества стекловидной слизи и при наличии также значительных выделений влагалища флора все же явля­ется благоприятной, вполне допускающей пертубацию.

Дополнительным симптомом катарального состояния шейки матки является кровоточивость при введении какого-либо инструмента в церви­кальный канал при взятии мазков. Необходимо иметь в виду, что такая кровоточивость может служить указанием на неопластический процесс.

Метод пертубации применяется авторами в различных модификациях с применением различной аппаратуры [А. Э. Мандельштам, М. Г. Сердю­ков, Г. К. Черепахин, И. С. Легенченко, М. Н. Побединский, III. Я. Ми- келадзе, С. Я. Ягупов, Зельгейм (Н. Sellheim) и др.].

За 32 года (1926—1958) нашей работы по изучению бесплодия было произведено около 6000 диагностических продуваний маточных труб, и при этом в одном случае произошло обострение воспалительного процес­са, потребовавшего лечения в стацио­наре в течение месяца, а в двух — на­блюдались незначительные шокопо­добные осложнения, быстро ликвиди­ровавшиеся. Большинство продува­ний было сделано амбулаторно.

Техника продувания состоит в следующем. Больную укладывают в гинекологическое кресло. После об­работки наружных половых органов и влагалища дезинфицирующими ве­ществами (спирт, йодная настойка) вводят во влагалище ложкообраз­ные зеркала, наружный зев шейки матки смазывают йодной настойкой или спиртом, переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипца­ми или щипцами Мюзо. После этого зондируют маточную полость, руко­водствуясь направлением зонда, вво­дят специальную маточную канюлю с обтуратором. Можно с успехом ис­пользовать канюли А. Э. Мандель­штама, но мы пользуемся канюлями и аппаратом собственной конструк­ции (рис. 87). Канюля состоит из не­большого металлического женского катетера с насаженным на него рези­новым наконечником от спринцовки Тарновского. Канюлю (катетер) соеди­няют с резиновой трубкой и перед употреблением стерилизуют. Убедив­шись, что конец канюли прошел за внутренний зев матки, а резиновый об­туратор запирает наружный зев, введенную канюлю через резиновую трубку соединяют с нестерильной частью аппарата. Манометр можно ук­репить при помощи специального ремешка или тесьмы вокруг колена женщины.

Нагнетание воздуха производит ассистент, нажимая на грушу баллона медленно и плавно. Вскоре при недостаточно хорошей обтурации первая порция воздуха обычно выходит из матки с характерным шипящим звуком и с образованием вокруг обтуратора мелкой пены из пузырьков воздуха. После этого тщательным нажимом на обтуратор необходимо воспрепятст­вовать обратному выхождению воздуха, следя за поднятием стрелки мано­метра. Доведя давление в манометре до 60—80 мм, необходимо прекратить поступательное движение воздуха из баллона в маточную полость. Это достигается перекрытием воздушного тока в системе, что легко осущест­вить наложением зажима между манометром и нагнетательным баллоном.

Наблюдая за состоянием стрелки манометра, можно отметить при этом следующее: или стрелка остается на одном уровне, что показывает отсут­ствие продвижения нагнетенного воздуха, или же стрелка начинает с раз­личной быстротой падать.

Падение стрелки в свою очередь зависит от двух причин: пли от вхож­дения воздуха через маточные трубы в брюшную полость, или же от выхож- дения воздуха обратно из матки. Последнее, как уже упоминалось, обна­руживается характерным резко шипящим звуком с образованием пены из мелких пузырьков воздуха вокруг наружного зева шейки матки и почти моментальным падением до нуля стрелки манометра.

Проходимость маточных труб для воздуха обнаруживается плавным падением стрелки манометра без появления шипящего звука. Кроме того, при одновременной аускультации брюшной полости фонендоскопом, мем­брану которого можно фиксировать у лобка обследуемой женщины, выслу­шивается характерный тон—так называемый трубный звук вхождения воз­духа из матки через трубу в брюшную полость. Характеристике трубного звука даются различные определения. Трубный звук более всего напоми­нает резко крепитирующие хрипы при аускультации легких.

Прохождение воздуха через маточные трубы вызывает одновременно некоторое своеобразное ощущение у обследуемой женщины в области при­датков. Дополнительным критерием воздушной проходимости труб слу­жит возникновение френикус-симптома через некоторый промежуток вре­мени, т. е. появление иррадиирующей чувствительности, иногда и болей в одной из лопаток, ключиц или в подложечной области (чаще с правой стороны). Необходимо отметить, что очень небольшое количество воздуха может не выявить этого симптома, тогда как значительное количество введенного воздуха вызывает резкую болезненность, постепенно ослабе­вающую, но остающуюся на несколько дней. По М. П. Побединскому, паде­ние стрелки манометра от 100 до 50 мм рт. ст. обеспечивает поступление 15 см³ введенного воздуха, падение от 100мм до 0—30 см³ воздуха, причем введение воздуха до 50 см³ не вызывает обычно никаких ощущений со сто­роны брюшины.

Диагностика воздушной проходимости маточных труб может быть установлена последующей рентгенографией верхнего отдела брюшной по­лости, когда под куполом диафрагмы можно определить наличие газового пузыря. Для получения этого феномена требуется ввести в брюшную полость порядочное количество воздуха, что не всегда желательно ввиду появления болезненности, возрастающей с увеличением вводимого воздуха.

Ложное впечатление о проходимости маточных труб может создаться при образовании так называемого аэросальнинкса, когда стрелка мано­метра обнаруживает некоторое падение (например, со 140 до 80 мм). При нагнетании последующих порций воздуха это падение манометра, связан­ное с заполнением трубной полости введенным воздухом, прекращается.

Если при давлении 60—80 мм трубы показывают непроходимость, то, выпустив воздух из матки обратно, производят повторное нагнетание воздуха с применением той же техники, доводя давление до 100—120 мм, а при отсутствии проходимости— до 150 мм. Повышать давление свыше 150 мм нет никакой необходимости.

При отсутствии проходимости стрелка манометра, показывая повы­шенное давление, иногда производит некоторые колебательные движения с амплитудой от 1 до 5 мм рт. ст. Это зависит от перистальтики некоторой части труб, которые совершают как бы «дыхательные движения».

По окончании процедуры продувания инструменты вынимают, шейку матки и влагалище смазывают йодной настойкой. Если маточные трубы оказались непроходимыми, женщину можно отпустить домой, конечно, при хорошем субъективном ощущении. При наличии проходимости маточ­ных труб женщине должен быть предоставлен на некоторое время покой: ее укладывают на кушетку на 30—60 минут, а потом отпускают домой, если она себя хорошо чувствует. Если самочувствие женщины будет пло­хим (головокружение, боль в животе и т. п.), то ее необходимо госпитали­зировать. Мы такое состояние наблюдали только у одной больной.

Хорошим болеутоляющим и улучшающим самочувствие средством: мы считаем облучение живота лампой соллюкс или лампой инфракрасных лучей в течение 15—20 минут тотчас же после продувания при наличии проходимости труб. Далее, с целью снижения болезненности можно- назначить какой-либо анальгезирующий препарат (пирамидон, аналь­гин и пр.).

Для скорейшего рассасывания воздуха в брюшной полости следует позаботиться о согревании области живота (грелка). Хорошо помогают физкультурные упражнения, связанные с нагибанием корпуса и враще­нием туловища.

Отпуская женщину домой, мы обязательно предлагаем ей явиться к нам повторно для обслуживания в ближайшие дни. При повторной явке проверяем состояние здоровья женщины, узнаем о появлении френикус- симптома, если последний не явился тотчас же после продувания, и, на­конец, выдаем ей справку о результатах продувания маточных труб.

В литературе были описаны случаи смерти во время продувания, одна­ко эти случаи настолько редки, что практического значения не имеют. Ана­лизируя эти летальные исходы, можно убедиться, что, как правило, их нельзя поставить в прямую связь с методом пертубации. Исключением являются только случаи газовой эмболии, о которых нужно помнить всег­да. Профилактика такого грозного осложнения должна состоять в отказе- от пертубации при появлении кровоточивости из цервикального канала или при предварительном зондировании.

Итак, профилактика всяких осложнений при продувании маточных труб должна заключать следующее: 1) тщательный подбор больных для продувания и гистеросальпингографии; 2) соблюдение правильной тех­ники.этих процедур; 3) предварительное введение подкожно антиспазматических и анальгезирующих средств (нервным женщинам дают повышен­ное количество). В последних случаях продувание следует производить в условиях стационара.

Результаты продувания маточных труб могут быть сведены к трем состояниям: а) трубы непроходимы; б) трубы нормально проходимы под низким давлением; в) трубы обнаруживают неполноценную проходимость, т. е. проходимость под большим давлением; в эту же группу следует отнести случаи образования аэросальпинкса, когда результат продувания оказы­вается неясным

Помимо продувания, в диагностике трубного бесплодия важное зна­чение имеет и гистеросальпингография (метросальпингография). Оба эти метода дополняют друг друга, а каждый имеет как недостатки, так и поло­жительные стороны. Пертубация более проста в техническом отношении, она не требует сложной аппаратуры и рентгенофотолаборатории, необ­ходимой для производства гистеросальпингографии. На пертубацию обыч­но затрачивается очень небольшое количество времени (в. среднем 5 — 10 минут).

Однако метод гистеросальпингографии выгодно отличается своей объективностью и возможностью поставить топическую диагностику не­проходимости. Иногда этот метод является решающим в выборе дальней­шей терапии трубного бесплодия.

Техника гистеросальпингографии занимает несколько больше време­ни и отличается большей сложностью по сравнению с пертубацией. Пред­ложенные для этой цели приборы и аппараты, снабженные манометром, могут быть с успехом заменены брауновским шприцем емкостью 5—10 мл. Все части приборов для гистеросальпингографии, вводимые во влагалище и матку, должны подвергнуться стерилизации. Ампулу с масляным конт­растным веществом следует подогревать до 40—45°.

Введение контрастного вещества в полость матки строго противопо­казано при наличии у женщины субфебрилитета, кровоточивости (хотя бы в виде «мазни»), болевых ощущений в области малого таза, т. е. мест­ных перитонеальных явлений, и, конечно, при подозрении на беремен­ность. Эрозии шейки матки при наличии нормальной цервикальной флоры не являются противопоказанием к гистеросальпингографии.

Подготовка женщины к гистеросальпингографии должна состоять в запрещении половых сношений накануне, очищении кишечника клизмой в день процедуры и опорожнении мочевого пузыря непосредственно перед введением контрастного вещества. Влагалищную часть шейки матки, фик­сированную пулевыми щипцами, дезинфицируют, после чего канюлю прибора с набранным в шприц контрастным веществом осторожно вводят в цервикальный канал и в полость матки, как это обычно делают при вве­дении в полость матки йодной настойки по способу Грамматикати.

Нагнетание масляного контрастного вещества надо производить мед­ленно. По М. Н. Побединскому, для наполнения полости матки 4—6 мл контрастного вещества надо 2—3 минуты. При отсутствии приборов, поз­воляющих контролировать давление, которое не должно превышать 150 мм рт. ст., величину и регулирование давления определяют обычно так­тильным ощущением пальца, нажимающего на поршень шприца; если после отведения пальца от поршня шприца поршень отходит назад не больше чем на одно деление, то давление надо считать невысоким.

Некоторые авторы (М. Н. Побединский, Я. И. Русин и др.) не поль­зуются резиновым обтуратором, насаженным на канюлю, для более тща­тельного запирания наружного отверстия канала шейки матки. Это не­правильно: при пертубации обтуратор безусловно необходим и является неотъемлемой частью аппарата для продувания труб, особенно при поль­зовании водными растворами контрастного вещества.

Кассету с пленкой подкладывают под крестец, рентгеновский снимок производят таким образом, чтобы матка оказалась расположенной в центре кассеты. Повторный снимок делают через 10—15 минут.

Экспозиция при пользовании Букки-блендой (решеткой) с целью фильтрации вторичных лучей зависит от чувствительности пленки и бывает различной, но составляет в среднем 4—5 секунд при потенциале 70—80 кв и силе тока 40—50 ма. Если на первых двух снимках обнаруживают по­ступление контрастного вещества в маточные трубы, особенно с образо­ванием липиосальпинкса, то на следующий день должен быть произведен третий снимок (обзорный).

После гистеросальпингографии, если последняя производилась в амбулаторной обстановке, женщину укладывают на кушетку на 30—60 минут, после чего при наличии хорошего самочувствия она может быть отпущена домой.

На рис. 88 показана гистеросальппнгорентгенограмма при нормаль­ной проходимости маточных труб, а на рис. 89—91 гистеросальпингорент- генограммы при различных случаях трубного бесплодия.

---

---

За последнее время метод контрастной рентгенографии получает даль­нейшее техническое развитие путем применения кимографических устано­вок, сочетания рентгеноскопии труб с рентгенографией, получения серий­ных снимков и пр. (Я. И. Русин, И. Ф. Жорданиа, Кнаус и др).

В отечественной и зарубежной литературе имеются указания на применение для диагностики женского бесплодия газовой гинекографии ¹. Л. П. Бакулева (1957) на основании своих наблюдений указывала, что гинекография, применяемая совместно с гистеросальпингографией, поз­воляет судить о выраженности спаечного процесса в малом тазу женщин, страдающих бесплодием. Вводя контрастное вещество в матку при пневмоперитонеуме, можно проследить, поступает ли оно в брюшную полость или скапливается в спайках, окутывающих трубы и яичники.

С целью выяснения функционального состояния маточных труб при­меняют пневмокимографическое продувание, используя приборы с кимографической записью А. М. Мандельштама, С. Я. Ягунова и др.

Можно наблюдать четыре варианта пертубационных кимограмм: 1) нормальная проходимость; 2) спазм труб; 3) стеноз труб; 4) полная не­проходимость (рис. 92).

Тубокимография дает возможность объективно учитывать функцио­нальное состояние маточных труб. Она позволяет определить сдвиги в дина­мическом состоянии труб, происходящие в процессе лечения трубного бесплодия.

ДИАГНОСТИКА МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Микроскопическое исследование спермы имеет кардинальное значе­ние для уточнения причин бесплодного брака. Это исследование иногда сразу позволяет поставить точный диагноз. Чаще всего, особенно при азооспермии, требуется сделать ряд повторных исследований спермы.

В случаях обнаружения неполноценной спермы необходимо повторить анализ при последующем обязательном половом воздержании мужа в те­чение 10—14 дней.

Для качества спермы существенное значение имеет время, которое прошло с момента ее получения, методика добывания, способ хранения и доставка в лабораторию.

Наилучшие в отношении точности данные получают тогда, когда спер­ма исследуется ex tempore, для чего Штеккель (W. Stoeckel) предлагает добывать сперму в самом лечебном заведении после полового сношения испытуемой брачной пары.

Мы считаем, что для диагностической цели этот метод является за­труднительным и не совсем удобным, и полагаем, что этот метод может быть оставлен только для тех случаев, когда сперма должна быть полу­чена для целей искусственного осеменения.

Целесообразно получать сперму путем прерванного полового сноше­ния с последующим сливанием эякулята в сухой стерильный стаканчик. Давно уже отказались от использования для этой цели презерватива, так как очень часто получали некроспермию, несмотря на нормальное морфо­логическое строение сперматозоидов. Такая некроспермия вызывается токсическим действием кондомной резины на сперматозоидов.

В целях внесения единообразия в исследование спермы предложена следующая спермограмма.

В некоторых странах (Франция, Италия и др.) морфологию спермато­зоидов определяют по форме и величине головки: овальная, заостренная, круглая, бесформенная, гигантская, двухголовая и пр. Последние три категории, безусловно, следует отнести в число дегенеративных форм.

Следует определять не только жизнеспособность, но и так называе­мую резистентность сперматозоидов по отношению к условиям внешней среды (подвижность сперматозоидов спустя 1—24 часа после отстаивания спермы при комнатной температуре) и к 1% раствору NaCl или даже к каким-либо другим растворам.

Нормальная сперма должна удовлетворять трем главным условиям: а) количество сперматозоидов в 1 мл должно быть не менее 50 000; б) в сперме не должно быть бактерий; в) лейкоцитов должно быть не более 2—3 в поле зрения.

Кроме того, обращают внимание на морфологию сперматозоидов: дегенеративные формы, макро- и микроциты и др.

Полноценные сперматозоиды должны обладать хорошей «пропульсион- ной» подвижностью, т. е. совершать определенное поступательное движе­ние. Движение сперматозоидов по кругу с малым радиусом («манежное» или «ротационное») понижает шансы на успех зачатия. Наконец, сущест­вует третий вид движения, это движения умирающих сперматозоидов; слабые движения хвостом, движение на месте.

Известное количество неподвижных сперматозоидов может всегда оказаться и в нормальной сперме. При анализе спермы по Хочкг.су (R. Hotchkiss) необходимо отметить процент неподвижных сперматозои­дов. По нашим данным, 50% неподвижных сперматозоидов могут обуслов­ливать бесплодие, и при такой сперме требуется лечение мужа, после чего можно испробовать искусственное оплодотворение. Отсутствие зерен ле­цитина в простатической жидкости, считаемых многими необходимой частью нормальной спермы, по нашим данным, а также по данным ветери­нарной практики (В. К. Милованов), не служит препятствием для зачатия. Остальные форменные элементы спермы, которые иногда могут встретить­ся, особого значения не имеют. Необходимо приобрести практику в под­счете сперматозоидов в счетных камерах (Тома—Цейсса или Горяева), остановив предварительно их движение, что достигается помещением на некоторое время предметных стекол или счетных камер в пары формалина или эфира. Необходимо пользоваться просмотром и окрашенных мазков спермы для сосчитывания патологических форм сперматозоидов.

Количество эякулята должно быть достаточным для того, чтобы ци­толитический секрет сперматозоидов (гиалуронидаза) в необходимой мере способствовал освобождению яйцеклетки от окружающих ее клеток лучи­стого венца. По данным В. Е. Предтеченского, количество эякулята менее 0,5 мл для оплодотворения недостаточно.

Концентрация водородных ионов pH не должна давать сдвига в кис­лую сторону (рН = 6 и ниже наблюдается обычно при некроспермии).

Все исследования могут дать такие результаты:

• сперма имеет вполне нормальный состав;
• имеется азооспермия, когда в эякуляте при повторных исследова­ниях, произведенных в течение достаточного срока (6—12 месяцев), совершенно не удается обнаружить сперматозоидов;
• сперма неполноценная (олигозооспермия, гератоспермия).

Под неполноценной спермой надо понимать такой состав ее, при кото­ром отсутствуют удовлетворяющие требования к сперме, пригодной для оплодотворения: в сперме не должно быть бактерий, сперматозоиды долж­ны покрывать все поле зрения и, наконец, лейкоцитов должно быть не более 2—3 в поле зрения.

Наличие в 1 мл менее 40 000 сперматозоидов, по нашим наблюдениям, может обусловить бесплодие, но бесплодие в таких случаях носит не аб­солютный, а относительный характер, так как такая неполноценная спер­ма еще считается способной к оплодотворению. Однако этот вопрос следует считать невыясненным и спорным, требующим проверки и внесе­ния соответствующих коррективов, так как данные о морфологии и био­логических свойствах сперматозоидов человека крайне противоречивы.

Итак, следует сделать практический вывод, а именно: состояние олигозооспермии при наличии бесплодного брака требует специального лече­ния мужа с целью достижения продуцирования им полноценной спермы.

Нормальная сперма должна обладать определенными биохимичес­кими свойствами, а именно: содержать достаточное количество фермента гиалуронидазы, воздействующего па гиалуроновую кислоту в процессе оплодотворения. Кроме того, хорошая подвижность сперматозоидов обес­печивается достаточным количеством содержания сахаров, в частности фруктозы, распад которых обусловливает реакцию гликолиза. Биохими­ческий состав спермы очень сложен и изучен явно недостаточно (витамины, гормоны, фосфаты и другие минеральные соли, белковые комплексы и их превращения, аминокислоты и пр.).

ТЕРАПИЯ БЕСПЛОДИЯ

Терапия бесплодия (бесплодного брака) должна носить каузальный характер. Руководствуясь данными, полученными в ходе диагностики при­чин бесплодного брака, с целью практического удобства можно разбить методы терапии на два больших раздела: методы терапии жен­ского бесплодия и методы терапии мужского бесплодия.

Лечебные мероприятия при женском бесплодии различаются в зави­симости от следующих форм бесплодия:

• трубное бесплодие;
• бесплодие, при котором продувание маточных труб не дало ясных результатов или же трубы, хотя и проходимы, но под большим давлением, т. е. трубы обнаруживают функциональную неполноценность;
• бесплодие при проходимых трубах и при отсутствии объективных причинных признаков.

Лечебные мероприятия при мужском бесплодии также различаются по формам бесплодия:

• бесплодие, зависящее от стойкой азооспермии или аспермии;
• бесплодие при неполноценном составе спермы (олигозооспермия);
• бесплодие при нормальной сперме и неустановленной причинности.

ТЕРАПИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Терапия трубного бесплодия может быть разделена на консерватив­ную и хирургическую.

Консервативное лечение трубного беспло­дия. По вполне понятным причинам консервативная терапия трубного бесплодия должна иметь доминирующее значение.

В основном такая терапия должна носить тепловой рассасываю­щий характер, т. е. применима любая терапия, создающая гиперемию в малом тазу.

Из наиболее действенных методов лечения в настоящее время надо указать на курортное грязелечение. На второе место следует поставить то же самое грязелечение, но проводимое на местах привозной и спе­циально приготовленной грязью или торфом путем искусственного нагре­вания. Сюда же можно отнести и лечение парафином и озокеритом, даю­щее, по наблюдениям многих гинекологов, очень хорошие субъективные и объективные результаты.

Наконец, электро-физиолечение (диатермия, ионогальванизация) с иснользованием ионов ихтиола, а иногда и йода успешно применяется при воспалительных заболеваниях маточных труб.

Остальные средства тепловой терапии, как, например, применение различных световых процедур, лечение сухим воздухом, термофором, ме­тодом горячих спринцеваний и микроклизм, применение гинекологичес­кого массажа и пр., носят подсобный, но не основной характер и должны применяться только как дополнительные мероприятия или же при отсут­ствии грязелечения, или электрофизиотерапевтической установки.

Назначая диатермию, мы, как правило, пользуемся наружными ап­пликациями, накладывая пластины достаточной площади на низ живота и крестец, т. е. проводим •типичную региональную терапию.

Такая методика действует хотя и замедленно, но, безусловно, верно. Латинская поговорка festina lenta (спеши медленно) вполне уместна в дан­ном случае.

После курса теплового лечения следует повторить пертубацию, жела­тельно с применением антиспазматических средств; в случае повторной непроходимости маточных труб нужно направить женщину на грязелече­ние, желательно курортное, а при невозможности — ограничиться направ­лением больной в местную грязелечебницу.

Особенно показано грязелечение при бесплодии: а) на почве гинеколо­гических воспалительных заболеваний; б) при недоразвитии половых орга­нов; в) при некоторых функциональных расстройствах половой системы (нарушение менструального цикла, расстройство секреции, диспареуния и пр.).

Большинство курортов, особенно имеющих союзное значение, функ­ционирует круглый год. Остальная часть курортов для грязелечения ис­пользует летние месяцы, преимущественно с мая по октябрь. Помимо гря­зелечения, на некоторых курортах можно пользоваться минеральной водой горячих источников, обладающей радиоактивными свойствами, при­меняя ее в виде общих или поясных ванн, а также в виде влагалищных орошений.

Восстановление проходимости маточных труб с последующим наступ­лением беременности после бальнео- и грязелечения достигается по М. Н. Побединскому у 12—16%, а по нашим наблюдениям в разные годы — у 18—24% больных.

В последнее время (1957—1961), сочетая региональные физиотерапев­тические воздействия с методом интратубарных лечебных инстилляций (антибиотики, лидаза, гидрокортизон и пр.), удалось добиться еще боль­шей эффективности в лечении воспалительных заболеваний маточных труб с последующим наступлением беременности (свыше 28% случаев).

Если при бесплодии установлено заболевание эндоцервицитом, то необходимо приступить к его излечению. Следует отметить как по литературным данным, так и по нашим наблюдениям, что «бактериоскопическое» излечение эндоцервицита очень часто носит относительный характер и спустя некоторое время шейка матки снова принимает перво­начальное патологическое состояние. Поэтому для лечения эндоцервицитов некоторыми гинекологами предложено активное воздействие, состоя­щее в интенсивном глубоком прижигании цервикального канала.

При стремлении добиться излечения эндоцервицита и возврата к res­titutio ad integrum шейки матки следует быть крайне осторожным в отно­шении применения глубоких прижиганий слизистой оболочки у молодых бесплодных женщин из-за возможности получить рубцовое сужение цер­викального канала или полную его атрезию. Вопрос этот в настоящее время остается нерешенным. Учитывая, что хронический эндоцервицит и эрозия могут в будущем обусловить развитие рака шейки матки, ряд гинекологов, особенно американских, с целью профилактики поражения раком рекомендует энергичное лечение, вплоть до глубоких прижиганий коагуляционным методом.

В необходимости лечения эндоцервицита убеждают наши наблюде­ния, показавшие, что это заболевание встречается почти при всех случаях вторичного бесплодия.

Выявление и лечение латентной гонореи имеют важное значение. Поэтому каждый случай эндоцервицита должен настораживать внимание врача именно в этом направлении. Особенно осторожно следует относиться к тем случаям эндоцервицита, когда анализ мазков из шейки матки пока­зывает, что лейкоциты покрывают все поле зрения при отсутствии какой- либо микрофлоры. В таких случаях иногда бывает необходимо провести ряд провокаций на гонорею

Лечение эндоцервицита преследует следующие цели:

• наличие одного только эндоцервицита при нормальном состоянии остальных отделов гениталий может служить единственной причиной бес­плодия, а потому в ряде случаев, достигнув излечения эндоцервицита, удается наблюдать возникновение беременности;
• наличие эндоцервицита служит противопоказанием к пертубации, поэтому с целью профилактики воспалительных осложнений, могущих возникнуть после пертубации, лечение эндоцервицита должно иметь очень важное значение;
• наличие эндоцервицита в большинстве случаев может служить по­дозрением на бывшую или латентно текущую гонорею, а потому проводи­мое лечение должно иметь очень важное значение санации гениталий бес­плодной женщины;
• наличие эндоцервицита может поддерживать сопутствующий вто­ричный кольпит; с излечением эндоцервицита, т. е. с устранением причи­ны, излечивается и кольпит;
• наличие эндоцервицита как фактора постоянного раздражения слизистой оболочки может послужить в будущем причиной возникновения канкрозного процесса, а поэтому лечение эндоцервицита как преследующее профилактическую цель должно быть обязательным.

Для лечения эндоцервицита может быть использовано введение в цер­викальный канал сухих лекарственных средств (различные сульфанила­мидные препараты) па тонком зонде, обмотанном влажной ватой, после предварительного протирания канала шейки сухим стерильным тампоном. Из средств другого типа упомянем о пантоциде, фурацилине, порошкооб­разном ятрене и осарсоле. Последние два препарата особенно полезно наз­начать при наличии в выделениях трихомонад.

В последнее время, когда вопросу об антибиотиках придается такое огромное значение, следует остановиться на грамицидине, пенициллине и стрептомицине. Грамицидин выпускается в ампулах, очень устойчив и и активен, проявляет действие уже в ничтожных концентрациях. Ампула грамицидина содержит его 2% спиртовой раствор. Перед употреблением этот раствор, согласно инструкции, должен быть разведен водой в 50—100 раз, т. е. превращается в 0,04—0,02% растворы. Необходимо отметить, что водные растворы грамицидина относительно нестойки и должны упот­ребляться ex tempore.

При лечении эндоцервицита предварительно осушают цервикальный канал сухой ватой, накрученной на зонд, а потом вводят в канал легкий ватный фитилек, смоченный раствором грамицидина; через сутки этот фи­тилек лечащий врач извлекает.

Более эффективным лечением эндоцервицита является применение пенициллина путем инъекций в подслизистую оболочку шейки матки или введение в цервикальный канал на некоторое время ватного фитилька, смоченного раствором пенициллина. Местное, региональное введение пенициллина можно сочетать с его общим парентеральным применением. На курс лечения в течение 2—3 дней расходуется обычно до 2 000 000 ЕД пенициллина.

При отсутствии эффекта от пенициллинотерапии следует дополнять лечение антибиотиками .

Эффективность любого вида лечения контролируют бактерноскопическим исследованием влагалищной и цервикальной флоры. Часто внутрицервикальное лечение приходится сочетать с региональным путем приме­нения влагалищной эндотермии с подведением оливообразного электрода под шейку матки таким образом, чтобы электрод заполнил целиком весь задний свод влагалища. Второй электрод (пластина) должен быть распо­ложен на брюшной стенке, у лобка. Можно применять и коротковолновую диатермию.

Хирургическое лечение трeбного бесплодия. Если трубное бесплодие легко диагностируют, то лечение его представляет большие трудности. В ряде случаев консервативную терапию трубного бесплодия приходится дополнять хирургическим вмешательством, кото­рое состоит в производстве операций, направленных на восстановление проходимости труб.

Первая категория операций состоит в освобождении труб от спаек и сращений, которые преграждают доступ яйцеклетке из яичника в маточ­ную трубу. Такая операция носит название сальпинголизиса (salpyngolysis).

Вторая категория операций заключает методы искусственного обра­зования абдоминальных отверстий маточных труб и называется сальпингостомией (salpingostomia).

К третьей категории операций относится пересадка здоровой части маточной трубы в отверстие маточной стенки и носит название трубно-ма­точной имплантации (implantatio tubo-uterina).

Четвертая категория операций заключается в пересадке яичника в матку при полной облитерации обеих маточных труб или отсутствии их после операций по поводу внематочной беременности. Эта операция назы­вается яичниково-маточной имплантацией (implantatio ovarico-uterina).

Технические подробности всех этих операций излагаются достаточно полно в современных руководствах оперативной гинекологии и в т. VI настоящего руководства.

Консервативная терапия трубного бесплодия по своей эффективности превосходит хирургическое лечение (С. И. Топузе, Л. Л. Окинчиц, Зельгейм и др.).

Необходимо все-таки отметить, что по данным некоторых авторов, операция сальпингостомии дает лучшие результаты по сравнению с кон­сервативной терапией.

Эффективность лечения трубного бесплодия можно получить и без операции, только при одной консервативной терапии, а иногда и при от­сутствии всякого лечения, так как известно, что проходимость маточных труб может восстановиться путем самоизлечения вследствие действия vis medicatrix naturae.

Таким образом, показания к хирургическому лечению трубного бес­плодия крайне ограничены. Только при настойчивом требовании самой женщины произвести хирургическое вмешательство можно решиться на него и то Лишь после нескольких лет настойчивой консервативной тера­пии, при обязательном использовании курортного грязелечения не менее 2—3 лет подряд, а иногда и больше.

По нашему мнению, слишком молодой или пожилой возраст бесплод­ной женщины служит определенным противопоказанием к хирургиче­скому вмешательству. Операция вшивания яичника в матку может быть предпринята как ultimum refugium при отсутствии обеих маточных труб или облитерации и аплазии их, при упорном требовании самой женщиной оперативного вмешательства. Столь неутешительные результаты хирур­гической терапии побудили врачебное мышление к поискам новых тех­нических усовершенствований пластических операций в отношении ма­точных труб.

Помимо предложений вводить в трубы кетгутовые нити и мочеточни­ковый зонд, следует упомянуть о применении синтетических трубочек из полиэтилена, оставляемых в течение некоторого времени в трубах и в матке с выведением концов этих синтетических трубочек во влагалище и удаляемых после восстановления проходимости.

Результаты подобных мероприятий, по данным Сирбу (Р. Sirbu, 1957), все же являются довольно скромными: успех достигнут лишь в 11%, а по данным Трнка (V. Trnka, 1958) в 11,7%.

Терапия бесплодия при неполноценности маточных труб не отличается от терапии при «трубном» беспло­дии. В практическом отношении те же комплексные методы тепловой рас­сасывающей противовоспалительной терапии должны быть проводимы с той же последовательностью и методичностью.

Прогноз при таких формах бесплодия значительно более благоприя­тен, чем при трубном бесплодии. Успех восстановления полноценной про­ходимости маточных труб будет значительно выше, чем при абсолютном «трубном» бесплодии.

Нам неоднократно приходилось наблюдать, что маточные трубы, едва пропускавшие воздух под большим давлением, при повторном продува­нии, производимом после интенсивного лечения, пропускали воздух зна­чительно скорее и свободнее, а после второго курса лечения проходимость труб полностью восстанавливалась.

Таким образом метод повторных, особенно кимографических пертубаций, может служить известным критерием успешности проводимого ле­чения.

При повторном продувании рекомендуется применять введение антиспазматических средств с целью исключить возможный спазм маточных труб. Непосредственно перед продуванием или рентгенографией больной следует назначить сеанс брюш­но-крестцовой диатермии в течение 20—30 минут.

Все сомнительные в диагностическом отношении случаи пертубации должны контролироваться методом гистеросальппнгографии, причем вве­дение масляно-йодного контрастного вещества может оказать терапевти­ческое воздействие на эндометрит и сальпингит.

В самое последнее время нами проводится лечение ампулярной не­проходимости труб при помощи инстилляции через матку в полость эндо- сальпинкса новокаинового раствора стрептомицина в дозе 500 000 ЕД; можно применять в сочетании с раствором лидазы (0,1 г) или гидрокорти­зоном. Техника введения очень проста, осуществляется при помощи маточ­ного шприца емкостью в 5 мл и производится амбулаторно. Инстилляцию производят дважды в неделю; на один менструальный цикл приходится 5—б инстилляций, а все лечение необходимо проводить в течение 2—3 мен­струальных циклов, после чего следует проверить аэротубацией состояние маточных труб. Лечение стрептомицином особенно показано при туберку­лезной этиологии воспалительного процесса гениталий.

Терапевтические мероприятия при объек­тивно беспричинном бесплодии касаются тех случаев, когда у жены установлена полная проходимость маточных труб, а сперма мужа показывает вполне нормальный состав и объяснить бесплодие бывает затруднительно. В этих случаях требуются дальнейшие исследования для выявления причин бесплодного брака (определение функциональных спо­собностей влагалища, матки, яичников и т. п.). Для этого следует: а) выявить оптимальный (благоприятный) срок для зачатия; б) рекомендо­вать регулирование половой жизни; в) устранить дисфункцию матки и ее шейки как в отношении характера нарушений нормального химизма отделяемого из гениталий, так и в отношении анатомических препятствий к проникновению в матку сперматозоидов; г) применить общие терапевти­ческие воздействия на организм жены и мужа.

Оптимальный срок для зачатия соответствует пе­риоду овуляции. Клинических симптомов, указывающих на овуляцию, очень немного, да к тому же они крайне непостоянны и дают только неко­торую вероятность наступившей овуляции. Межменструальные «средин­ные» боли (molimina intermenstrualia, s. intermedia) бывают выражены у небольшого числа женщин, а при отсутствии их регулярности могут подать повод к смешиванию с болями, зависящими от других причин.

То же самое можно отнести и к появлению белей (гиперсекреция) и кровянистых выделении в межменструальном периоде («овуляционные» кровотечения — очень редкий симптом). Симптомы сексуального порядка (voluptas, libido) и скоропреходящее нагрубание молочных желез также бывают выражены не у всех женщин.

Симптом периодического появления цервикальной стекловидной сли­зи — так называемый «симптом зрачка» — может при периодическом на­блюдении указывать на происшедшую овуляцию, так как он бывает наи- боле выраженным к моменту овуляции — к 12—14-му дню менструаль­ного цикла. Кроме того, к моменту овуляции понижается кислотность цер­викального секрета, что считается физиологическим явлением (изменение pH). Определение степени pH возможно даже при крайне скудном коли­честве влагалищного секрета методом потенциометрии л считается про­стым по технике.

Определение гормонального профиля доступно только специальным лабораториям. Не оправдали себя вследствие сложности и некоторые биохимические реакции.

«Симптом кристаллизации», наблюдаемый при микроскопическом ис­следовании высушенной слизи («рисунокпапоротника»), служит показате­лем достаточной насыщенности организма эстрогенами. Ввиду того что положительный «симптом зрачка» продолжается значительное время, он не может быть использован для определения дня овуляции, но может слу­жить подспорьем в установлении одно- или двухфазного менструального цикла. Кроме того, этот тест может иметь прогностическое значение при лечении овариальной аменореи, позволяя контролировать эффективность терапии. «Симптом кристаллизации» может быть получен и при исследова­нии назальной слизи.

Метод систематического наблюдения за базальной (ректальной) тем­пературой тела не получил признания. Следует указать, что к период}⁷ ову­ляции происходит всегда некоторое понижение температуры тела, что следует считать патогномоничным для этого периода. Вскоре после овуля­ции температура снова начинает нарастать.

Основываясь на бытовых наблюдениях и некоторых литературных данных, следует считать, что наилучшее время для зачатия — это дни после менструаций, не позднее 15—16-го дня менструального цикла.

Другие же исследователи считают, что овуляция происходит в сред­нем не ранее 8-го и не позднее 20-го дня менструального цикла, и эти дни являются наиболее благоприятными для зачатия. По данным Клауса, овуляция происходит при любом менструальном цикле за 14—16 дней, а по Огино — за 12—15 дней до начала следующей менструации. К этим же данным пришел А. И. Ярцев. Хотя положение Кнауса в настоящее время считается значительно поколебленным, а некоторыми авторами вообще не признается, все же мы считаем, что в ряде случаев положение Кнауса может быть учтено, особенно при отсутствии каких-либо других тестов, служащих для выявления оптимального срока зачатия.

И. Л. Брауде (1957) указывал, что появление секреторной фазы в эн­дометрии, определяемое гистологически, указывает на происшедшую ову­ляцию. Приняв во внимание описанные признаки овуляции и изучив ка­лендарь течения менструальных циклов бесплодной женщины, следует указать ей на те дни цикла, которые являются для нее наиболее благопри­ятными для зачатия.

Регулирование половой жизни должно заключаться в следующем. При слишком частых половых сношениях следует рекомен­довать супругам сделать их более редкими (1—2 раза в неделю), так как частые половые сношения могут повести к образованию спермоиммунитета, о чем указывалось выше. Кроме того, частые половые сношения вызы­вают в процессе сперматогенеза образование неполноценных сперматозои­дов, обладгющих слабыми оплодотворяющими свойствами, что установлено в ветеринарной практике.

С другой стороны, слишком редкие половые сношения не выгодны для зачатия, особенно если супруги будут игнорировать оптимальные сроки для наступления беременности.

Надо рекомендовать женщине принимать при половом акте наиболее благоприятное для зачатия положение тела. Это касается тех случаев, когда сперма после полового сношения незамедлительно вытекает из вла­галища, что происходит при наличии так называемого плоского свода вла­галища или низкой промежности, а также при значительных разрывах промежности, происшедших после родов. В таких случаях для более дли­тельного удержания спермы во влагалище рекомендуют возвышенное по­ложение таза путем подкладывания твердой подушки.

Значение оргазма для зачатия рассматривалось и рассматривается в настоящее время различными авторами по-разному. Однако все же надо считать, что наличие оргазма способствует зачатию в силу появления преж­девременной овуляции, выталкиванию из цервикального канала слизи­стой пробки и увеличению секреций гениталий с вероятным изменением химизма их, что должно облегчить проникновение сперматозоида в матку и трубы.

На основании наших наблюдений можно утверждать, что путем ще­лочной обработки цервикального канала возможно добиться наступления беременности в тех случаях, когда другими методами при беспричинном бесплодии этого не удавалось.

При предполагаемых анатомических причинах бесплодия были предложены методы расширения и рассечения шейки матки. Эти методы в настоящее время не пользуются той популярностью, какую они имели в прошлом, когда их относили к методам лечения бесплодия. Осо­бенно охотно бужирование цервикального канала применяли в случаях первичной дисменореи, сочетающейся обычно с бесплодием. Описанные методы расширения шейки матки носят название некровавых или консер­вативных. Если они и могут дать какие-либо успехи при лечении беспло­дия, что можно объяснить возможным изменением химизма отделяемого шейки матки благодаря наносимой травме слизистой оболочке цервикаль­ного канала, то к излечению дисменореи эти методы почти никогда не ведут.

Рассечение маточной шейки (discisio uteri) применяли при тех формах бесплодия, которые зависят от наличия длинной конической шейки, состав­ляющей якобы «непреодолимое» препятствие для проникновения в матку сперматозоидов. Результатом такого представления было крайнее увле­чение кровавой операцией рассечения шейки, причем только иногда уда­валось добиться возникновения беременности, а чаще операция не давала эффекта и бесплодие оставалось стойким. В настоящее время эту операцию почти не применяют и ограничивают рядом специальных показаний.

Рассечение цервикального канала, помимо своего деформирующего характера в отношении шейки, представляется невыгодным и в том отно­шении, что, лишая шейку матки слизи, можно тем самым способствовать внедрению в матку инфекции.

А. П. Губарев, являясь противником операции рассечения церкивального канала, указывал, что ему неоднократно приходилось наблюдать возникновение восходящей инфекции в подобных случаях вследствие исчез­новения того профилактического барьера, каким является кристеллеровская слизистая пробка.

Конкурирующим методом по отношению к операции рассечения шей­ки матки должен явиться метод искусственного осеменения. При этом способе сперму при помощи шприца, минуя канал шейки с его препятствующей к проникновению сперматозоидов слизью, проводят за внутренний зев в полость нижнего сегмента матки. Таким образом, сперматозоиды должны избежать вредного воздействия на них цервикаль­ной слизи и тем самым целиком сохранить свои оплодотворяющие свойства.

Наш опыт в методе искусственного осеменения спермой мужа огра­ничивается всего 3 случаями, причем положительный результат был полу­чен в 2 случаях. За рубежом этот метод применяется значительно шире. Штеккель сообщил (1952), что в Америке методом искусственного осеме­нения было получено 9489 зачатий.

За так называемую терапевтическую инсеминацию с тщательной раз­работкой показаний к ней горячо высказываются чехословацкие гинеко­логи Рабох и Кос (J. Raboch и М. Kos, 1958).

Несколько десятков лет назад считалось крайне полезным «обно­вить» путем выскабливания слизистую матки, тем более что при физиологически протекающих менструациях слизистая оболочка, по ут­верждению многих исследователей, отторгается не вся, а частично, в коли­честве не более ²/₃ ее. Конечно, показания к этой операции надо ставить крайне сдержанно, хотя гистологическое исследование соскоба может дать ценные диагностические данные, которые могут служить одновременно и методом определения функциональной деятельности яичников и исследуе­мой женщины.

Особенно это относится к определению так называемых ановулятор- ных кровотечений, которые клинически довольно часто могут давать повод к смешиванию их с настоящими менструациями. Отсутствие в соскобе сек­реторной фазы (если соскоб взять перед менструациями) позволяет уста­новить характер таких кровотечений.

Таким образом, исследование гистологического строения эндометрия даст точный ответ об отсутствии и наличии патологических изменений слизистой оболочки матки (эндометрита).

Диагноз хронического эндометрита довольно труден, особенно при ла­тентных формах. Даже при легком течении эндометрита необходимо про­вести энергичное противовоспалительное лечение. При неуспехе терапии, несмотря на ее длительность, когда были исчерпаны все консервативные методы, следует провести осторожное выскабливание полости матки.

При лечении бесплодия нужно уделять большое внимание общим те­рапевтическим воздействиям на организм жены и муж а. Прежде всего пища должна содержать большое количество витаминов. Общее истощение организма от каких бы то пи было причин уменьшает шансы на зачатие вследствие понижения функции овогенеза или спермогенеза. Такая гипофункция половых желез зависит, может быть, не столько от понижения калорийности питания, сколько от недостатка необходимых витаминов, особенно С, А, комплекса В и Е. Для правильной функции всего организма необходимо назначать поливитамины. При явной недостаче витамина Е, как это доказано опытами на животных, происходит резкое понижение генеративной функции. При длительном полном выклю­чении витамина Е из пищевого пайка дегенеративные изменения в половых железах могут оказаться необратимыми.

В некоторых случаях следует продуманно и осторожно назначать бес­плодным супругам стимулирующие половое чувство средства (aphrodisiaca), способствующие половому влечению и ускоряющие наступление оргазма. К таким средствам относятся иохпмбин, стрихнин, фосфор и др. Но прежде чем прибегнуть к таким средствам, нужно провести рациональную гормо­нотерапию по консультации с эндокринологом, а также курс электролече­ния (гальванизация и фарадизация промежности и наружных половых органов) и гидротерапии (восходящий промежностный душ, оказывающий возбуждающее и тонизирующее действие на тазовые органы).

Следует использовать различные виды укрепляющего лечения. При наличии анемических заболеваний назначают препараты железа, иногда мышьяка и ряд разнообразных средств, способствующих укреплению ор­ганизма: фитин, фосфрен, глицерофосфаты, гемокакао, гемоглобин, леци­тин, спермин, препараты печени и пр. Препараты, содержащие фосфор, считаются важными в отношении укрепления функций половых желез.

При наличии неврастении обязательно должно быть проводимо укреп­ляющее лечение нервной системы как мужа, так и жены: режим, тонизи­рующие и седативные средства и пр. Назначение гидропатических проце­дур, особенно в виде хвойных ванн, оказывает успокаивающее действие. Из других физиотерапевтических процедур необходимо упомянуть и о гальваническом воротнике с кальцием по методу Щербака.

В некоторых случаях бесплодие излечивается от перемены супругами места жительства. Особенно это относится к тем брачным парам, которые, например, родились на юге, а после брака вынуждены жить где-нибудь на севере. Северяне, переехавшие на юг, также нередко оказываются бес­плодными.

По П. И. Куркину, в году существуют три подъема зачатия, которые падают: 1) на январь; 2) на весну (апрель, май); 3) на осень (сентябрь, ок­тябрь). Объяснение подобных подъемов, по П. И. Куркину, кроется в факторах биологического характера.

При выявлении гормональной дисфункции или нарушения обмена веществ должно быть предпринято лечение соответствующими гормонами.

Значение ожирения в понижении плодовитости общеизвестно. Поэто­му при лечении ожирения необходимо в первую очередь выяснить этио­логию данного страдания (тиреогенное, овариогенное, гипофизарное ожи­рение).

ТЕРАПИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

При наличии у мужа вполне полноценной спермы независимо от сос­тояния гениталий жены можно временно ограничиться выжиданием и не предпринимать какого-либо специального лечения. Если у жены обнару­жено трубное бесплодие, то произвести параллельное обследование мужа мы считаем, безусловно, необходимым, так как очень часто при трубном бесплодии причина бесплодного брака носит комплексный характер и на­личие патологического состояния спермы мужа представляет не такое уже редкое явление. В таких случаях необходимо указать женщине, что ее излечение без совместного излечения мужа не сможет повести к возникно­вению беременности. Кроме того, такое положение дела доставит женщине известное моральное удовлетворение, так как она будет знать, что не она одна повинна в бесплодии.

При наличии у женщины неполной проходимости маточных труб воз­растает необходимость обследования и лечения ее мужа. При так называе­мых эссенциальных формах бесплодия необходимо, особенно когда пред­принимаемые мероприятия в отношении одной только жены не ведут к цели, воздействовать теми или другими способами на половую функцию мужа. Воздействие на мужа в таких случаях может состоять в укреплении различными способами его организма, в частности в лечении неврастении, в устранении нарушений режима половой жизни и пр.

При терапии случаев неполноценного состава спермы, нередко встре­чающейся олигозооспермии возникает ряд затруднений в решении основ­ного вопроса: обладает ли данная сперма оплодотворяющими свойствами или нет. Дело в том, что в некоторых случаях бесплодного брака сперма мужа хотя и показывает уменьшение против нормы количества спермато­зоидов, но сперматозоиды подвижны и нормальны.

Практически в таких случаях мы располагаем пока очень ограничен­ным числом методов для выявления функциональной способности различ­ных отделов половой системы жены и мужа. Для решения возникающих при таком состоянии вопросов следует прибегать к консультации со спе­циалистами по мужской урологии.

Что касается случаев стойкой азооспермии, то при наличии у жены длительного трубного бесплодия на возникновение беременности нет ни­какой надежды. Если у мужа установлена стойкая азооспермия, а у же­ны — неполноценная проходимость маточных труб, но при соответствую­щем лечении имеются шансы на восстановление проходимости, то следует воздержаться от постановки плохого прогноза в отношении наступления беременности, особенно при молодом возрасте брачной пары.

Опыт работы по борьбе с бесплодием указывает на возможность пред­принять в некоторых случаях хирургическое лечение облитерационной азооспермии.

Для этого предложены особые методы хирургического восста­новления проходимости семявыносящих протоков, но число наблюдений пока невелико и не позволяет сделать выводы о рациональности хирурги­ческого лечения облитерационной азооспермии.

ОБОРУДОВАНИЕ КАБИНЕТА ПО БОРЬБЕ С БЕСПЛОДИЕМ

Кабинет по борьбе с бесплодием должен находиться при женской консультации. Его оснащение медицинским инструментарием и аппарату­рой должно соответствовать потребностям проводимой в нем работы.

ПРОФИЛАКТИКА БЕСПЛОДИЯ

Профилактика, являющаяся основой советской медицины, имеет гро­мадное значение и в отношении бесплодия.

Из физиологических моментов, вызывающих бесплодие, заслуживает внимания лактационный период и преждевременный климакс. При стой­кой лактационной аменорее, продолжающейся в течение года, особенно при наличии атрофической матки (superinvolutio uteri ex lactation?), следует немедленно запретить кормление или донорское сцеживание грудного молока.

При продолжающейся аменорее после прекращения лактации необ­ходимо специальное лечение, состоящее в укреплении всего организма, а также в обязательном проведении гормонотерапии и местных тепловых процедур (диатермия, грязелечение и пр.).

Такое же лечение может быть предпринято и при явлениях прежде­временного климакса, особенно при наличии клинических симптомов, ука­зывающих на понижение овариальной функции.

При патологическом бесплодии профилактика должна быть направлена в первую очередь на устранение всех тех причин, которые вызывают те или иные патологические процессы, сопровождающиеся бесплодием. Про­филактика имеет особенно большое значение в отношении гипогенитализ- ма (правильного конституционального развития) и должна начинаться еще с антенатального периода (лечение витаминами, гормонами и пр.). Иначе говоря, правильное воспитание девочки, девочки-подростка, девушки должно в этом иметь первенствующее значение (физкультура, закаливание организма, рационально используемый спорт). При различных наруше­ниях обмена, при гормональной дисфункции развивающегося организма девочки, вплоть до периода полного полового созревания, своевременно предпринимаемое лечение должно быть направлено на урегулирование процессов обмена и нормализации гормональной деятельности во избежа­ние гипогенитализма.

Особенно важное значение следует придавать своевременному назна­чению витаминов А, С и D, а позднее, к периоду menarche — витаминов Е и К.

Недопустимы браки между ближайшими родственниками, так как они ведут к понижению плодовитости.

Бесспорно значение некоторых интоксикаций на почве профессиональ­ных вредностей в возникновении бесплодия. Поэтому проведение ряда профилактических мероприятий по оздоровлению условий труда явля­ется необходимым. С целью сохранения детородной функции следует свое­временно принимать меры к оздоровлению женского организма при инток­сикациях, развившихся после различных истощающих заболеваний (ту­беркулез, тифы и др.).

Одно из самых важных мероприятий по профилактике бесплодия — предупреждение воспалительных заболеваний половых органов, а в слу­чае их развития — рациональное лечение. Профилактика гонореи являет­ся основной задачей в борьбе с бесплодием и относится в равной мере как к женщинам, так и к мужчинам.

В повседневной лечебно-профилактической и санитарно-просветитель­ной работе необходимо вести борьбу с применением вредных противозача­точных средств, вызывающих стойкое бесплодие. К таким средствам отно­сятся все внутриматочные средства как механического, так и химического характера.

Правильная постановка дела родовспоможения снижает заболевае­мость после родов, что имеет очень важное значение в профилактике вто­ричного бесплодия. И, наконец, борьба с абортами представляет очень важное мероприятие в отношении профилактики женского бесплодия.

Профилактика бесплодия мужчин в основном должна состоять в борьбе с венерическими заболеваниями, в устранении хронических интоксикаций, наркоманий и половых излишеств.

К профилактике бесплодия следует отнести и случаи недонашиваемости, особенно привычные выкидыши, этиология которых чрезвычайно разнообразна и которую выяснить удается не всегда. Этиологические фак­торы недонашиваемости весьма разнообразны, они могут заключаться в половом аппарате женщины, острых и хронических инфекциях и медика­ментозных интоксикациях, заболеваниях плодного яйца, гормональных расстройствах, нарушении питания, заболеваниях сердечно-сосудистой системы и пр. Поэтому профилактика недонашиваемости должна носить каузальный характер.

В непосредственной практической работе в борьбе с бесплодием нужно проводить пунктуально и последовательно необходимые диагностические и терапевтические мероприятия при бесплодном браке. Слабым местом ор­ганизации работы в борьбе с бесплодием является учет; нет еще согласован­ности по выработке единой учетной карты. По нашему мнению, работой ка­бинетов по борьбе с бесплодием должен руководить специальный инсти­тут по изучению бесплодия и разработке методов его профилактики и ле­чения.