Туберкулез у женщин.
Добавлено в закладки: 0
ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖЕНЩИНЫ
Туберкулез половых органов женщины является одной из локализаций общего заболевания туберкулезом, вызываемого микобактериями туберкулеза (человеческим, бычьим и птичьим типами) , проникающими в половые органы из первичного очага гематогенным, лимфогенным путем или по протяжению с пораженной брюшины. У большинства больных диссеминация в половых органах длительное время остается латентной до возникновения условий, предрасполагающих к активизации процесса (менархе, начало половой жизни, аборты, роды, неспецифические воспалительные заболевания и др.).
По данным мировой статистики, больные туберкулезом половых органов составляют 5—8 % от общего числа больных с воспалительными заболеваниями половых органов. Это — одна из наиболее частых локализаций внелегочного туберкулеза.
Основной локализацией туберкулезного процесса в половых органах являются маточные трубы— от 85 до 100 %; вслед за трубами поражается туберкулезом тело матки, затем — яичники; специфический процесс в шейке матки, влагалище и вульве в настоящее время возникает редко.
До настоящего времени нет единой общепризнанной классификации туберкулеза половых органов женщины. Из предлагаемых классификаций наиболее соответствующей запросам теории и практики следует считать классификацию, обоснованную Е. Абурелем, В. Петреску (1975). Согласно этой классификации выделяют 4 основные формы специфического процесса в половых органах женщины: 1) туберкулез половых органов с микропоражениями, преимущественно продуктивного характера, отличающийся латентным течением; 2) туберкулез половых органов с макропоражениями, преимущественно экссудативно-пролиферативного, реже казеозного, характера, который может протекать либо по типу эндосальпингита и эндометрита, либо в виде конгломератной формы с асцитом или саккатным перитонитом; 3) сочетанный туберкулез половых органов со специфическим процессом в других органах (легких, почках и др.) или различными гинекологическими заболеваниями (эндометриозом, склерокистозом яичников, миомами матки и др.); 4) клинически излеченный туберкулез половых органов с формированием посттуберкулезных изменений (петрификатов, спаечного процесса, дегенеративных изменений и др.).
При патоморфологических исследованиях туберкулезное поражение половых органов проявляется альтерацией, экссудацией и пролиферацией, которые представляют собой последовательно сменяющиеся и взаимообусловленные фазы воспалительной реакции вообще. Альтеративные и экссудативные процессы, вызываемые микобактериями туберкулеза, не имеют специфических для этого заболевания черт. Морфологическая специфичность проявляется образованием туберкулезной гранулемы в продуктивной фазе воспаления или очагов казеозного некроза, который связан с экссудативной фазой процесса.
Под влиянием противотуберкулезных средств в фазе экссудативного воспаления происходит рассасывание экссудата с полным или почти полным восстановлением структуры органов; в фазе продуктивного процесса преобладают рассасывание и отграничение туберкулезных очагов с замещением’деструкции ткани рубцом; при казеозных поражениях происходит рассасывание перифокальных инфильтратов и их фиброзное превращение, приводящее к формированию капсулы и отграничению очагов. В таких очагах в течение длительного времени могут сохраняться микобактерии туберкулеза и при неблагоприятных условиях приводить к реактивации заболевания.
Клиническая картина туберкулеза половых органов женщины отличается многообразием симптомов, которые могут быть сведены в следующие основные группы. Боль является непостоянным симптомом, наиболее выражена при макропоражениях с преобладанием экссудативно-пролиферативных и казеозных изменений, при «малых» формах туберкулеза болевой синдром длительное время может отсутствовать. Нарушения менструальной функции являются частым, иногда доминирующим, признаком заболевания (75— 80 %) и протекают в виде гипоменструального синдрома и альгодисменореи, что обусловлено токсическим влиянием на систему гипоталамус— гипофиз—надпочечники—яичники, а также местными изменениями эндометрия. Нарушения генеративной функции при туберкулезе половых органов составляют 84 %, среди них преобладают первичное и вторичное бесплодие, невынашивание беременности, внематочная беременность. В последние годы отмечается увеличение числа беременностей у женщин до выявления у них туберкулеза половых органов. Это объясняется возникновением туберкулезного процесса у женщин в более старшем возрасте, а также увеличением числа «малых» ограниченных форм поражения с длительным латентным течёнием. Общие изменения в организме больных туберкулезом половых органов проявляются симптомами туберкулезной интоксикации — нарушением общего состояния, слабостью, быстрой утомляемостью, повышенной потливостью, фебрилитетом или субфебрилитетом, а также нарушениями нейроэндокринной системы, изменениями морфологического состава крови, протеинограммы, появлением С-реактивного белка и увеличением сиаловых кислот в крови, иммунологическими сдвигами и др.
Диагностика туберкулеза половых органов женщины сопряжена с большими трудностями и слагается из нескольких этапов.; выявление лиц с подозрением на туберкулез половых органов; обследование больных в целях подтверждения или исключения диагноза, что выполняется в специализированном тубгинекологическом отделении или диспансере, где имеется возможность использовать современные инструментально-лабораторные методы и обеспечена квалифицированная трактовка полученных результатов; после установления диагноза туберкулеза выясняются степень активности и распространенности процесса, состояние реактивности организма, сопутствующие заболевания.
Туберкулинодиагностика позволяет судить о степени специфической сенсибилизации больной, для чего у взрослых применяется проба Манту. Самостоятельного диагностического значения она не имеет. Основной в диагностике туберкулеза половых органов является подкожная проба Коха. В ответ на подкожное введение туберкулина в дозе 20 ТЕ у больных туберкулезом половых органов наблюдаются общая, местная и очаговая реакции. Общая реакция проявляется познабливанием, повышением температуры тела, недомоганием, головной болью. Диагностическое значение имеет очаговая реакция со стороны половых органов, правильный учет которой труден и требует большого внимания и определенного опыта врача. Результаты пробы Коха следует учитывать через 48 и 72 ч после введения туберкулина. При положительной пробе при гинекологическом исследовании обнаруживаются признаки обострения воспалительного процесса — увеличение инфильтрации, изменение подвижности органов, повышение чувствительности. Объективность пробы Коха подтверждается лабораторными показателями: изменениями гемограммы (повышением числа лейкоцитов за счет моноцитов и эозинофилов и уменьшением количества лимфоцитов) и протеинограммы (уменьшением количества альбуминов и повышением уровня глобулинов, падением белкового коэффициента), появлением С-реактивного белка, увеличением содержания сиаловой кислоты, повышением показателя повреждения нейтрофильных гранулоцитов и реакции бласттрансформа- ции лимфоцитов с туберкулином. При сомнительных данных кожной пробы Коха возможно ее повторение (титрование) через 7—14 дней с увеличением дозы туберкулина (40 ТЕ или 60 ТЕ). Проба Коха противопоказана при наличии активного экетрагенитального туберкулеза, острого или подострого воспаления в половых органах, при беременности, заболеваниях сердца, почек, печени и др.
Бактериологические исследования относятся к достоверным методам подтверждения диагноза туберкулеза, однако их отрицательные результаты не исключают специфическую природу заболевания. Исследованию подвергаются менструальная кровь, кровь и элементы эндометрия при диагностическом выскабливании, промывные воды матки, пунктаты тубоовариальных образований или брюшной полости, жидкость и ткани, полученные при лапароскопии и лапаротомии. В современных условиях удается подтвердить диагноз туберкулеза половых органов бактериологическими исследованиями у 3—5 % больных. Более эффективным является биологический метод — прививка патологического материала гвинейским свинкам, однако метод дорогой и требует наличия вивария.
Цитологическому исследованию подвергается осадок промывных вод матки, отделяемое из шейки матки, пунктаты сактосальпинксов и содержимого брюшной полости: Диагноз ставится на основании обнаружения эпителиоидных клеток или гигантских многоядерных клеток Пирогова.
Гистологическое исследование удаленных органов и биопсийного материала — наиболее достоверный метод. Обнаружение гигантоклеточных или эпителиоидноклеточных гранулем с очагами некроза или без таковых является несомненным подтверждением туберкулезной природы процесса. Учитывая определенную длительность созревания туберкулезного очага до приобретения им признаков морфологической специфичности, выскабливание слизистой оболочки матки следует проводить накануне менструации. При этом полностью удаляют слизистую оболочку, особенно в области маточных углов. Материал собирают в стерильную посуду, так как предполагается и бактериологический посев его. Проведение противотуберкулезного лечения до установления диагноза затрудняет трактовку гистологических данных ввиду того, что под влиянием специфических антибиотиков и химиопрепаратов процесс теряет специфичность.
Рентгенологический метод является обязательным при обследовании больных с подозрением на туберкулез. Обзорная рентгенография и пнев- могинекография позволяет в некоторых случаях определить признаки поражения в виде петрификатов в области брыжейки кишечника, труб, матки, лимфатических узлов малого таза. Наибольшую ценность для диагностики представляет гистеросальпингография, которую следует проводить на 9—10-й день менструального цикла с использованием в качестве контрастного вещества йодолипола, дающего самое четкое изображение. Патогномоничным для туберкулеза половых органов является наличие ригидности труб, изображение их в виде «курительной трубки», проволоки с булавовидным утолщением у ампулярного конца, четкообразность заполнения и др. При длительно текущем процессе возможна деформация полости матки за счет синехий, наличия ниш, фистул.
Лапароскопия при эндосальпингитах без распространения процесса на брюшину малого таза мало информативна в диагностике туберкулеза половых органов. Только при наличии типичных туберкулезных высыпаний или очагов казеозного некроза можно предположить туберкулез. Метод позволяет установить степень распространенности воспалительного процесса, а также другие гинекологические заболевания — фибромиому матки, склерокистоз яичников, эндометриоз и пр., что важно для правильного комплексного лечения больных. Диагностические возможности лапароскопии расширяются выполнением аспирационной и тканевой биопсии, аспирацией жидкости для цитологического и бактериологического исследований, применением хромодиагностической пробы.
Определенное место в диагностике туберкулеза половых органов отводится иммунологическим методам, которые не являются специфичными, но дают возможность изучить состояние реактивности организма. Целесообразно использование реакции бласттрансформации лимфоцитов, розеткообразования, ингибиции миграции лейкоцитов с туберкулином, определения содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови, реакции пассивной гемагглютинации. При туберкулезе половых органов значительно изменяется клеточный и гуморальный иммунитет, что проявляется в количественном дефиците и функциональной недостаточности Т-лифмоцитов, дис- иммуноглобулинемии, увеличении количества В-лим- фоцитов.
Для окончательного установления диагноза туберкулеза половых органов все вышеперечисленные диагностические методы следует использовать в комплексе (для повышения достоверности диагноза).
Лечение туберкулеза половых органов женщины включает этиотропную терапию и применение средств патогенетического воздействия. Ведущее место занимает специфическая химиотерапия, состоящая из трех этапов: основного курса тремя препаратами в течение 5—6 мес, дополнительного — двумя препаратами в течение до 6 мес и поддерживающего — одним-двумя препаратами прерывисто до 2 лет. Большой арсенал современных противотуберкулезных средств основной и резервных групп требует знаний особенностей их действия и возможных осложнений.
Лапароскопия при эндосальпингитах без распространения процесса на брюшину малого таза мало информативна в диагностике туберкулеза половых органов. Только при наличии типичных туберкулезных высыпаний или очагов казеозного некроза можно предположить туберкулез. Метод позволяет установить степень распространенности воспалительного процесса, а также другие гинекологические заболевания — фибромиому матки, склерокистоз яичников, эндометриоз и пр., что важно для правильного комплексного лечения больных. Диагностические возможности лапароскопии расширяются выполнением аспирационной и тканевой биопсии, аспирацией жидкости для цитологического и бактериологического исследований, применением хромодиагностической пробы.
Определенное место в диагностике туберкулеза половых органов отводится иммунологическим методам, которые не являются специфичными, но дают возможность изучить состояние реактивности организма. Целесообразно использование реакции бласттрансформации лимфоцитов, розеткообразования, ингибиции миграции лейкоцитов с туберкулином, определения содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови, реакции пассивной гемагглютинации. При туберкулезе половых органов значительно изменяется клеточный и гуморальный иммунитет, что проявляется в количественном дефиците и функциональной недостаточности Т-лифмоцитов, дис- иммуноглобулинемии, увеличении количества В-лимфоцитов.
Для окончательного установления диагноза туберкулеза половых органов все вышеперечисленные диагностические методы следует использовать в комплексе (для повышения достоверности диагноза).
Лечение туберкулеза половых органов женщины включает этиотропную терапию и применение средств патогенетического воздействия. Ведущее место занимает специфическая химиотерапия, состоящая из трех этапов: основного курса тремя препаратами в течение 5—6 мес, дополнительного — двумя препаратами в течение до 6 мес и поддерживающего — одним-двумя препаратами прерывисто до 2 лет. Большой арсенал современных противотуберкулезных средств основной и резервных групп требует знаний особенностей их действия и возможных осложнений.
Хирургическое лечение. Несмотря на прогресс терапии, связанный с применением бактериостатических средств при туберкулезе половых органов, в ряде случаев возникает необходимость в хирургическом лечении. Основными показаниями к операции являются: отсутствие эффекта от консервативной терапии; непереносимость основных антибактериальных препаратов; конгломератные формы туберкулеза половых органов, сочетание специфического процесса с опухолями половых органов, требующими оперативного лечения; выраженные посттуберкулезные изменения, сопровождающиеся стойким болевым синдромом и функциональными нарушениями. В целях создания оптимальных условий для хирургического вмешательства, снижения числа и характера послеоперационных осложнений операции должна предшествовать длительная специфическая терапия противотуберкулезными средствами (не менее 3 мес). Объем операции определяется индивидуально, учитываются возраст больной, длительность, характер и распространенность туберкулезного процесса в организме, а также сопутствующие заболевания половых органов. Радикальные операции показаны женщинам старше 40—45 лет, при сохраняющейся активности туберкулезного процесса после рационально проведенной химиотерапии, тотальной непереносимости антибактериальных средств и др. У женщин молодого возраста, особенно при микроочаговых поражениях половых органов, следует предпочесть органосохраняющие операции, особенно в отношении яичников. С учетом возраста и возросших возможностей консервативной этиопатогенетической терапии в настоящее время все чаще проводятся реконструктивные операции на маточных трубах и яичниках. Во время операции необходим тщательный осмотр органов таза, брюшной полости (илеоцекальной области, сигмовидной кишки, лимфатических узлов в области брыжейки и малого таза), что важно для выбора методов лечения после операции. В послеоперационный период лечение завершается применением двух-трех (в зависимости от объема операции и характера процесса) антибактериальных препаратов в сочетании с патогенетическими средствами. Критерии излеченности устанавливаются после двухлетнего противотуберкулезного лечения и диспансерного наблюдения по характеру клинико-параклппических показателей.
Санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях с продолжением химиотерапии показано вне острой стадии болезни.
Реабилитация заключается в восстановлении сниженных или утраченных функций женского организма при туберкулезном поражении, восстановлении трудоспособности, что обусловлено ранним и достоверным диагнозом, максимальнс ранним и адекватным консервативным лечением своевременным и квалифицированным оперативным лечением по показаниям, использованием санаторно-курортных факторов, физиотерапевтических средств, лечебной гимнастики.
