Бесплодие и зачатие ребёнка.

Добавлено в закладки: 0

Бесплодие — неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодный брак — это отсутствие беременности после 12 мес регулярной половой жизни без предохранения. Частота бесплод­ного брака, по данным разных авторов, колеблется от 10—15 до 18—20 %.

Различают также первичное и вторичное бесплодие, женское и мужское. Первичное женское бесплодие — бесплодие у жен­щин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не Имевших ни одной беременности; вторичное — беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение 1 го­да регулярной половой жизни без предохранения.

ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Женское бесплодие — это неспособность женщины к зачатию в репродуктивном возрасте.

Различают первичное, вторичное и абсолютное женское бес­плодие.

Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность беременности полностью исключена (отсутствие матки, яичников и другие аномалии развития половых органов).

Принято различать три основные группы причин женского бесплодия: 1) расстройство овуляции — 35—40 %; 2) трубные факторы — 20—30 %; 3) различные гинекологические заболева­ния— 15—25 % [ВОЗ, 1985]. Выделение этих трех основных групп причин не всегда может объяснить все причины бесплодия, поэтому выделена группа больных с так называемым необъяс­нимым бесплодием [ВОЗ, 1980]. Это бесплодие, причину кото­рого применяемыми методами исследования установить не уда­ется.

Эндокринное бесплодие

Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40 % [Гур­товая Н. Б., 1984; ВОЗ, 1985, и др.]. Т. А. Федорова (1986) счи­тает, что использование современных методов исследования поз­воляет снизить частоту «необъяснимого» бесплодия от 7,6 до 4,8%.

Эндокринное бесплодие — это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции.

Ановуляция—одна из наиболее частых причин бесплодия Хроническая ановуляция — гетерогенная группа патологических состояний, характеризующихся нарушением циклических процес­сов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Многообра зие клинических, биохимических, морфологических нарушений характерно для этого состояния. Клинический спектр представ лен дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоме нореей, аменореей, при наличии или отсутствии галактореи, гир­сутизма, а в ряде случаев вирилизации. Содержание в крови андрогенов и ЛГ при ановуляции может быть как нормальным, так и достигать высоких цифр. Размеры яичников также варь­ируют в широких пределах — от нормальных до увеличенных в несколько раз. Н. И. Бескровная и соавт. (1987), обследовав 1000 женщин с бесплодием, показали, что регулярный менстру­альный цикл наблюдался у 33,2 %, нерегулярный — у 23,6 %, аменорея — у 43,2 % из них.

Типичными синдромами, объединяющими такие симптомы, как бесплодие, аменорея, олигоменорея и ановуляторные циклы, являются синдромом поликистозных яичников, постпубертатная форма адреногенитального синдрома, различные формы гипер­пролактинемии, гиперандрогении, послеродовой нейроэндокрин­ный синдром и другие синдромы, изложенные в различных главах руководства.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ). Понятие о НЛФ четко не определено, хотя существует довольно давно. Это нарушение функции яичников, характери­зующееся гипофункцией желтого тела яичника. Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной транс­формации эндометрия, изменению функции маточных труб, на­рушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клини­чески проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности.

Известно, что в фолликулярную фазу менструального цикла продукция прогестерона практически постоянно остается на низ­ком уровне. Увеличение его концентрации начинается за 1—2 дня до овуляции и достигает самой высокой концентрации на 7—8-й день лютеиновой фазы цикла. Полагают, что механизмы, контролирующие функцию желтого тела, включают факторы, вы­рабатываемые самим желтым телом, и внеовариальные факторы. К ним относятся белки, пептиды, стероиды и ПГ, действующие независимо друг от друга и совместно. Существенная роль в регуляции функции желтого тела принадлежит также оксито­цину, вазопрессину, особенно в комбинации с ЛГ, ПРЛ, эстро­генами или ПГ. Влияние РГЛГ на функцию желтого тела до настоящего времени неясно, хотя имеются данные об ингибиру­ющем его действии.

Частота НЛФ среди причин бесплодия составляет 3—12,5— 25,2 % [Орлова В. Т., Сафарьян Г. М., 1985; Giambersio A., Bo­rneo А., 1986], Н. И. Бескровная и соавт. (1987) на большом клиническом материале показали, что при бесплодии и регуляр­ном менструальном цикле НЛФ отмечалась у 46,6 % женщин, при олигоменорее — у 51,3 %.

Причины НЛФ:

1. Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая после физического и психического стресса, травм, нейроинфек­ции и пр. Установлено, что при НЛФ уровень ФСГ ниже, чем у здоровых женщин [Rosenbaum Н., 1985; Chong S., 1987]. Види­мо, немаловажную роль в развитии НЛФ играют р-ЭНД, блоки­рующие пульсирующую секрецию РГЛГ. В ответ на стресс уси­ливается выделение АКТГ, [ГЭНД, p-липопротеина. По-видимо- му, может играть роль и изменение характера пульсирующей секреции РГЛГ. Амплитуда импульсов РГЛГ в лютеиновой фазе менструального цикла достоверно выше, чем в фолликулярной, а частота импульсов, наоборот, становится реже во второй фазе цикла.
2. Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или сме­шанного генеза.
3. Функциональная гиперпролактинемия. НЛФ может разви­ваться в результате влияния высоких концентраций пролактина на секрецию и освобождение гонадотропных гормонов, а также ингибировать стероидогенез в яичниках. Нередко у женщин с НЛФ гиперпролактинемия сочетается с гиперандрогенемией [Ата- ниязова О. А. и др., 1988].
4. Затяжной воспалительный процесс в придатках матки.
5. Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями в перитонеальной жидкости (повышенное содержа­ние простагландинов и их метаболитов, макрофагов, пероксида­зы и др.).
6. Гипо- или гипертиреоз.

Диагноз. Основным симптомом НЛФ могут быть беспло­дие или скудные кровянистые выделения за 4—5 дней до начала менструации. При постановке диагноза применяют следующие методы.

1. Традиционным методом является измерение базальной тем­пературы. При нормальной функции желтого тела продолжи­тельность лютеиновой фазы составляет 11 —14 дней независимо от продолжительности менструального цикла. НЛФ характеризу­ются укорочением второй фазы цикла, и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,6 °C. Этот тест не всегда объективен для суждения об НЛФ, так как при определении уровня прогестерона в плазме крови и биопсии эндометрия мо­жет быть явное несоответствие уровня прогестерона и выражен­ности секреторных изменений в эндометрии.
2. Оценка уровня прогестерона в крови, определение экскре­ции прегнандиола с мочой. Начинают исследование не ранее 4—5-го дня подъема ректальной температуры, так как пик син­теза прогестерона приходится на 7—8-й день после овуляции. При НЛФ уровень прогестерона снижен. Идеальным является определение его уровня в течение второй фазы менструального цикла 3—5 раз. Уровень прогестерона в плазме крови 9-■ 80 нмоль/л и прегнандиола в моче более 3 мг/сут является пока зателем удовлетворительной функции желтого тела.
3. При биопсии эндометрия, проводимой за 2—3 дня до на чала менструации, выявляется недостаточность секреторной трансформации эндометрия. Она обнаруживается у половины женщин с бесплодием и типичной двухфазной ректальной тем­пературой и примерно у 70 % женщин с атипичной двухфазной кривой базальной температуры [Heil В. et al., 1987].

Нормальный уровень прогестерона крови во вторую фазу цикла не является гарантией полноценной фазы секреции, так как может отмечаться нарушение рецепции на уровне эндометрия, поэтому при бесплодии показана биопсия эндометрия.

4. УЗ-сканирование роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике менструального цикла позволяет предположить НЛФ.
5. Лапароскопия, произведенная после овуляции, позволяет наблюдать «стигму» на месте овулировавшего фолликула, хотя наличие овуляции еще не означает полноценную функцию желто­го тела.

В заключение следует отметить, что НЛФ — это мультифакториальное патологическое состояние, ведущее к бесплодию. По­этому и лечение его довольно сложно, эффективность лечения повышается при выяснении причины НЛФ и проведения пато­генетической терапии*.

Профилактика заключается в предупреждении тех па­тологических состояний, которые способствуют развитию НЛФ.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром). Это преждевременная лютеинизация предову- ляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся цикли­ческими изменениями секреции прогестерона и несколько за­поздалой секреторной трансформацией эндометрия. Основным клиническим симптомом является бесплодие.

Частота ЛНФ-синдрома при необъяснимом бесплодии колеб­лется от 12—17 до 31 % [Гуртовая Н. Б., 1982; Федорова Т. А., 1986].

Причина не установлена. Существует точка зрения, что этот синдром может быть случайным явлением и встречается не в каждом цикле и что в его возникновении могут играть роль стресс и гиперпролактинемия.

С. Hamilton и соавт. (1986) у 50 % женщин с бесплодием воспалительного генеза не наблюдали разрыва доминантного фолликула, хотя размеры его достигали 35 мм, а затем постепен­но уменьшались. Установлена также разница в уровнях прогесте­рона крови в овуляторном цикле и при ЛНФ-синдроме. Другие авторы не установили существенной разницы в уровнях прогесте­рона при овуляторных циклах и при ЛНФ-синдроме, поэтому ре­комендуют обязательную оценку роста фолликула с помощью УЗ-сканирования [Hochschild F. et al., 1984].

Немаловажную роль в развитии ЛНФ-синдрома фолликула играют гиперандрогения, особенно ее субклинические формы [Гуртовая Н. Б. и др., 1983].

Отмечена высокая коррелятивная зависимость между по­вышенным содержанием тестостерона, кортизола и высокой частотой выявления эндометриоза яичников, ЛНФ-синдрома и гирсутизма [Дощанова А. М., 1984]. Вместе с тем М. Dhont и соавт. (1984) ставят под сомнение связь эндометриоза с ЛНФ синдромом. Видимо, немаловажную роль в его развитии играют обменные нарушения в самом яичнике, характеризующиеся нарушением синтеза гормонов, ингибинов, статинов, кининов и пр.

Диагноз. Наиболее информативными являются ультразву­ковая эхография в течение менструального цикла и лапароско­пия, производимая во вторую фазу цикла.

Первые УЗ-признаки растущего фолликула выявляются на 9-—11-й день менструального цикла. Наибольшие размеры фолли­кулов определяются перед овуляцией (20 мм в диаметре) и в стимулированном цикле (30 мм). Прирост диаметра фолликула в день составляет 2—3 мм. Эхографический признак овуляции — отсутствие изображения фолликула в середине цикла [Стыгар А. М„ 1984].

Медленное постепенное сморщивание фолликула — «плато эффект фолликула» — является эхографическим симптомом ЛНФ-синдрома [Гуртовая Н. Б., 1982; Побединский Н. М. и др., 1984].

Лапароскопия: лютеинизированный неовулировавший фол­ликул характеризуется наличием геморрагического тела без ову­ляционной стигмы.

Итак, причин эндокринно-обусловленного бесплодия множест­во.

Трубное и перитонеальное бесплодие

Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб. Трубное бесплодие составляет 30—74 % [Побединский Н. М., 1975; Давыдов С. Н., 1977; Пеппе рел Дж., 1983]. Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб. В структуре женского бесплодия частота перитонеальных форм варьирует в широких пределах — от 9,2 до 34 % [Волобуев А. И. и др., 1982; Тульчиева Г. В., 1988; Мое- lock F. et al., 1984].

Физиология маточных труб. Маточные трубы имеют сложную нейрогормональную регуляцию, направленную на обеспечение транспортной функции в системе репродукции. Физиологические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечивают прием сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт гамет и эмбриона. Слишком быстрое или медленное перемещение эмбриона может отразиться на его дальнейшем развитии. Каждый из 3 анатомических отделов маточных труб находится под особым нейрогормональным контролем.

Важными механизмами в приеме яйцеклетки и перемеще­нии гамет являются сокращение фимбрий и мышц, движение рес­ничек и ток жидкости. В эксперименте установлено, что в пред- овуляторные дни по мере увеличения концентрации Е₂ увеличи­вается восходящий ток жидкости через трубно-маточный и ова­риальный концы труб. Во время овуляции он имеет обратное на­правление.

А. И. Волобуев (1985), используя методику внутрибрюшин- ного введения радиоактивного золота, изучал нисходящий изопе- ристальтический ток жидкости, по маточным трубам и его гормо­нальную регуляцию. Изоперистальтический ток жидкости по ма­точным трубам автор обнаружил в периовуляторные дни цикла и лютеиновую фазу. Наиболее часто ток выявляется на 3-й и 4-й день после овуляции, когда открывается трубно-маточный сфинктер и оплодотворенная яйцеклетка проникает в полость мат­ки. Зависимость между характером тока жидкости в маточных трубах и концентрацией половых гормонов в перитонеальной жидкости выявить не удалось.

В то же время перитонеальная жидкость попадает в просвет трубы в незначительном количестве, и проникновение радионук­лида из перитонеальной жидкости в маточную трубу, а затем по влагалище во время радиоизотопного исследования отражает работу реснитчатого аппарата ампулярного отдела трубы и тока самой трубной жидкости. Основу жидкости в маточной трубе составляет секрет и транссудат самой трубы, а не перитонеаль­ная жидкость. Очевидно, проникающее в просвет трубы неболь­шое количество перитонеальной жидкости меньше воздействует на стероидные рецепторы маточной трубы, чем циркулирующая в ее тканях кровь. Возможно перитонеальная жидкость является гормональным депо, необходимым в большей степени для обмен­ных процессов в самих яичниках, нежели для транспортной функ­ции маточных труб.

Скорость изоперистальтического тока жидкости в маточных трубах в большей степени зависит от соотношения половых гор­монов в течение менструального цикла, чем от абсолютной вели­чины концентрации гормонов в крови. Таким образом, нисходя­щий ток жидкости находится под сложным гормональным влия­нием, механизм которого изменяется в зависимости от дня менст­руального цикла. Это в свою очередь связано с тем, что в форми­ровании тока жидкости внутриматочной трубы принимает учас­тие ряд физиологических механизмов, важнейшими из которых являются движение микроворсин реснитчатого эпителия слизис­той оболочки маточной трубы, сокращения ее мышечного слоя, функциональная интеграция ампулярно-истмического и трубно- маточного соединений трубы.

Во время овуляторной и преовуляторной фаз, когда гладкая мускулатура маточных труб находится под доминирующим влия­нием эстрогенов, в перешейке трубы образуется блок, препятст­вующий попаданию незрелой оплодотворенной яйцеклетки в не­подготовленный эндометрий. В предовуляторный пик секреции эстрогенов общий тонус маточной трубы достигает максимума, она почти не расслабляется. В фолликулярной фазе цикла тонус трубно-маточного отдела снижен, а истмико-ампулярного отдела трубы повышен. В начале второй фазы цикла отмечается повы­шение тонуса истмико-ампулярного сфинктера трубы. Это спо­собствует тому, что яйцеклетка в течение 24 ч находится в истми- ко-ампулярном отделе, где происходят ранние стадии ее созрева­ния. Оплодотворенная яйцеклетка находится внутри маточной трубы в течение 2—3 дней.

Принято выделять 2 основные формы трубного бесплодия: нарушение функции маточных труб и органические поражения маточных труб. К функциональным расстройствам относится на­рушение сократительной активности маточных труб: гипертонус, гипотонус, дискоординация. Органические поражения маточных труб включают непроходимость, спайки, перекрут, стерилизацию и пр.

Нарушение функ ц-и и маточныхтруб. К наруше­нию функции маточных труб приводят многочисленные причи­ны: хронический психологический стресс по поводу бесплодия, нарушение синтеза половых гормонов и особенно их соотно­шения, простагландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличе­ние метаболитов простациклина и тромбоксана А₂ [Победин- ский Н. М. и др., 1983; Волобуев А. И. и др., 1985; Drake Н. el al., 1981]. По данным А. И. Волобуева и В. Г. Орловой (1985). выраженные нарушения сократительной активности маточных труб отмечаются на фоне гиперандрогении, причем при субкли­нической форме надпочечниковой гиперандрогении они выраже­ны больше, чем при смешанной яичниково-надпочечниковой ги­перандрогении. Доказательством этому является тот факт, что у 54 % женщин трубная беременность наступает на фоне различ­ных гормональных дисфункций, причем у 40 % из них установле­на надпочечниковая гиперандрогении (Теодорика 3., 1982).

Безусловно, воспалительные процессы в маточных трубах и в области малого таза отражаются на функциональной актив­ности маточных труб.

Органические поражения маточных труб сопровождаются их непроходимостью. Причинами могут быть: воспалительные заболевания половых органов, пельвио- или об­щий перитонит, аппендицит с последующей аппендэктомией (см. главу 6); оперативные вмешательства на внутренних поло­вых органах (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточ­ных труб и др.); послеродовые осложнения — воспалительные и травматические; полипы, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза (см. главу 7); аппендэктомия.

В. Mueller и соавт. (1986) обследовали 279 женщин с труб­ным бесплодием и 957 фертильных женщин с аппендэктомией в анамнезе. Они не выявили увеличения частоты трубного бес­плодия после неосложненной аппендэктомии, однако после пер­форативного аппендицита трубное бесплодие развивается в 3— 5 раз чаще, чем у женщин без аппендицита.

Перитонеальная форма бесплодия развивает­ся как следствие воспалительных заболеваний в половых орга­нах, после оперативных вмешательств на половых органах, орга­нах малого таза и брюшной полости. Установлена прямая за­висимость степени распространенности спаечного процесса в ма- * лом тазу от количества проведенных гидротубаций, а также роль масляных растворов, используемых при ГСГ [Туйчева Г. В., 1988].

Диагностика трубного бесплодия. Прежде всего имеет значение анамнез: указания на хронические воспа­лительные заболевания половых и других органов и систем (хро­нический тонзиллит, колит, пиелонефрит, аппендицит), особен­ности течения послеаббртных, послеродовых, послеоперационных периодов; наличие синдрома тазовых болей, боли при половом сношении, альгодисменорея; характер предшествующей контра­цепции и длительность ее применения; частота половых сношений, смена партнеров, воспалительные заболевания у партнеров, характер белей.

Среди методов специального исследования применяют бакте­риологическое, кольпоскопию, гистеросалышнгографию, рентгенокимографию, кимографическую пертубацию, радиоизотопное сканирование, лапароскопию, микробиопсию маточных труб и др.

Гистеросальпингография (ГСГ) является одним из основных методов диагностики при подозрении на непроходимость маточ­ных труб; ГСГ может дать относительную информацию и о спаечном процессе в малом тазу. Предпочтение отдают проведе­нию ГСГ водными растворами и в первую фазу цикла. Во вторую фазу менструального цикла иногда выраженные секреторные изменения в эндометрии могут явиться препятствием для про­хождения контрастного вещества. Временная блокада прохожде­ния контрастного вещества в интерстициальной части маточной трубы может быть вызвана слизистой пробкой, сгустком фибри­на, аллергическим отеком слизистой оболочки. R. Eckard, W. Niederiand (1986) предложили проводить ГСГ с одновремен­ным измерением внутриматочного давления с помощью специаль­ного шеечного приспособления. Предлагаемый метод является высокоинформативным при проведении дифференциальной диаг­ностики между функциональной и органической причиной не­проходимости.

Наиболее информативным методом является лапароскопия, которую проводят при сомнительных данных ГСГ, а также при бесплодии неясного генеза. Лапароскопию выполняют через 1 — 3 мес после ГСГ и через 6 мес при нормальных данных ГСГ.

В последние годы некоторые исследователи начинают обсле­дование женщин по поводу бесплодия с лапароскопии с выпол­нением хромосальпингоскопии метиленовым синим. Применение лапароскопии показало, что частота ложноотрицательных ре­зультатов ГСГ составляет 13—17% [Савельева Г. М., 1986; Snouder Е. et al., 1984]. Высокая частота ложноположительных результатов диагностики при ГСГ отмечена при наличии прокси­мальной и частичной дистальной окклюзии маточных труб, а так­же перитонеальных спаек.

Диагностическая ценность лапароскопии увеличивается при применении гибкого эндоскопа для ампулосальпингоскопии. Пос­ле проведения этого исследования установлено, что данные рент­генологической интерпретации состояния ампулярного отдела ма­точных труб были ошибочными в 40 % наблюдений. Почти в по­ловине случаев бесплодие объяснялось спайками между складка­ми слизистой оболочки маточных труб [Cornier Е., Delafontai- пе D., 1985]. Использование гибкого эндоскопа для сальпингоскопии в ряде случаев может иметь терапевтический эффект. Катетеризация маточных труб под лапароскопическим контролем позволяет довольно легко обнаруживать и устранять межфимб­риальные спайки, просматриваемые при обычной лапароскопии.

Этот метод помог установить и устранить спайки у 32 % женщин [Nordenskjold, Algern, 1984].

Выделяют 4 степени поражений фибриального отдела маточ ных труб [Donner J., Casanas-Roux F., 1986] —от сужения, ок клюзии до образования гидросальпинкса.

В диагностике перитонеальной формы бес­плодия важную роль играют данные анамнеза, указания на перенесенные воспалительные заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости. Особого внимания заслуживают частые инвазивные процедуры: ГСГ, гидротубации, кимопертубации, диагностические выскабливания Признаки спаечного процесса (ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища, тяжистость в области придатков матки) позволяют заподозрить пери тонеальную форму бесплодия. По данным ГСГ, такими признаками являются проходимость одной или обеих труб, отклонение тела матки, неправильное расположение моточных труб, наличие четко очерченных осумкованных полостей. При кимопертубации отмечаются изменения сократительной активности маточных труб — снижение, отсутствие дискоординации у 75 % больных [Туйчева Г. В., 1988]. Наиболее достоверным и информативным методом исследования является лапароскопия. S Hulka (1978) разработал классификацию, основанную на степени вовлечения в спаечный процесс придатков. При I и II степени распростра­нения спаечного процесса обнаруживают пленчатые, легко раз­рываемые сращения вокруг маточных труб и яичников. При III и IV степени распространения спаечного процесса в малом тазу спайки чаще бывают плотными, они снабжены сосудами, трудно поддаются разделению; в патологический процесс вовлечены мат­ка, кишечник, сальник. Таким образом, диагностическая ценность двуручного гинекологического исследования, кимографической пертубации, ГСГ высока лишь при выраженных спаечных про­цессах в малом тазу. Для диагностики менее выраженных про­цессов необходима лапароскопия.

Иммунологические факторы. Антитела к спермато­зоидам. Получены противоречивые данные относительно специфичности антиспермальных антител, механизма их выработ­ки у мужчин и женщин, метода определения. Причиной бесплодия может быть спонтанно возникший антиспермальный имму­нитет: у мужчин антитела при определенных условиях могут вырабатываться к собственной сперме; у женщин антитела к сперме мужа могут являться причиной бесплодия или сниже­ния фертильности. Имеются доказательства самопроизвольного восстановления репродуктивной функции без лечения. Опреде­ленные трудности представляет выбор периодов для терапии. Поставив под сомнение роль pH среды содержимого половой сферы и антиспермальных антител, F. Dores и соавт. (1985) выдвинули новую гипотезу, согласно которой снижение подвиж­ности сперматозоидов в половой системе женщины связано с появлением в перитонеальной жидкости при воспалении, эндо­метриозе и другой патологии пероксидазных веществ (жирные кислоты, олигопептиды) — медиаторов воспалительной реакции. Такая перитонеальная жидкость, добавленная к сперматозо­идам, вызывала их неподвижность; при добавлении антипероксидазы подвижность сперматозоидов восстанавливалась.

Психогенные факторы. У подавляющего большинства женщин с бесплодием выявляются различные нарушения психоэмоцио­нальной сферы: чувство неполноценности, одиночества, истери­ческие состояния в период очередной менструации. Комплекс этих симптомов составляет «симптом ожидания беременности» [Побединский Н. М. и др., 1983; Федорова Т. А., 1986]. Неред­ко беременность наступает в тот момент, когда женщина реша­ет вопрос о прекращении лечения.

При изучении психологического статуса у 100 супружеских пар, лечившихся по поводу бесплодия, Р. Кпогге, G. Schiipiing (1986) установили, что у женщин с прервавшейся беременностью отмечена неполная семья в связи с необоснованной критичес­кой оценкой супруга, постоянными воспоминаниями о преж­них партнерах, высокой производственной загруженностью. У родивших женщин это наблюдалось реже.

Показано наблюдение этой группы женщин у невпропатолога, психоневролога.

Обследование бесплодных женщин

Анамнез. Задачи анамнеза установить:

• число и исходы предыдущих беременностей: самопроиз­вольные и искусственные аборты, в том числе криминальные; внематочная беременность, пузырный занос, число живых де­тей, послеродовые и послеабортные осложнения;
• продолжительность первичного или вторичного бесплодия;
• используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бесплодии;
• системны^ заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников и др.;
• медикаментозное лечение, которое может оказать кратко­временное или длительное отрицательное воздействие на процес­сы овуляции: цитотоксические препараты и рентгенотерапия органов брюшной полости; психофармакологические средства, такие как транквилизаторы;
• операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия: аппендэктомия, клиновидная резекция яичников, опе­рации на матке и другие операции (по поводу язвенных коли­тов или пересадка почки И пр.); течение послеоперационного периода;
• воспалительные процессы в органах малого таза и забо­левания, передающиеся половым путем (трансмиссивные забо­левания), тип возбудителя, продолжительность и характер те­рапии;
• характер влагалищных выделений, обследование, лечение (консервативное, крио- или электрокоагуляция);
• наличие выделений из молочных желез, связь их с лак­тацией, продолжительность;
• производственные факторы и окружающая среда — эпидемические факторы; злоупотребление алкоголем, прием ток­сических средств, курение и пр.;
• наследственные заболевания с учетом родственников первой и второй степени родства;
• менструальный и овуляторный анамнез (менархе, регу­лярные циклы, олигоменорея, аменорея I или II); полимено­рея (продолжительность цикла менее 25 дней или нерегулярные менструации, первый день последней менструации); дис­менорея;
• половая функция, болезненность при половом сношении (диспареуния) — поверхностная или глубокая.

Объективное обследование: 1) длина и масса тела; индекс массы тела; прибавка массы тела после замужест­ва, стрессовых ситуаций, перемены климата и пр.; 2) наличие галактореи, развитие молочных желез. Оволосение и характер его распределения; состояние кожи (сухая, жирная, acnae vulgaris, стрии); 3) обследование систем организма, измерение АД; 4) рентгенограмма черепа и турецкого седла; 5) глазное дно и поля зрения; 6) данные гинекологического исследования.

Систематизация сроков проведения ос­новных методов обследования женщин с бесплодием: 1) тесты функциональной диагностики — 2— 3 цикла;

• гормональные исследования (ЛГ, ФСГ, пролактин, тесто­стерон, ДЭА) на 3—5-й день менструального цикла; в середине цикла и во вторую фазу;
• гистеросальпингография на 6—8-й день менструального цикла; кимопертубация — в дни овуляции;
• УЗ-биометрия роста фолликулов на 8—14-й день менст­руального цикла;
• посткоитальные тесты — на 12—14-й день менструального цикла;
• лапароскопия — на 18-й день менструального цикла;
• определение уровня прогестерона на 19—24-й день менструального цикла;
• биопсия эндометрия за 2—3 дня до начала менструации.

ИСКУССТВЕННОЕ ОСЕМЕНЕНИЕ

Искусственное осеменение — это введение чужеродного гене­тического материала в виде спермы в половые пути женщины с целью наступления у нее беременности.

Этот метод лечения некоторых форм бесплодия известен с XVIII века, но только в XX веке он нашел широкое примене­ние. В нашей стране искусственное осеменение впервые было применено в 1925 г. А. А. Шороховой, в дальнейшем много вни­мания вопросам искусственного осеменения уделяли И. Ф. Жор- дания, Ю. Г. Борщ, Л. П. Сольский. В последнее десятилетие методы искусственного осеменения совершенствуются в клиниках Москвы, Ленинграда, Харькова [Грищенко В. И. и др., 1980; Леонов Б. В. и др., 1983, 1985; Кустаров В. Н., Гаджиева Т. С., 1984; Давыдов С. Н. и др., 1985].

Различают искусственное осеменение спермой мужа (ИОМ) и искусственное осеменение спермой донора (ИОД); в зави­симости от способа введения спермы — влагалищный, интрацервикальный и маточный способы искусственного осеменения. При влагалищном способе сперму с помощью шприца вводят в задний свод влагалища. Многие отдают предпочтение введе­нию спермы в шеечный канал, не соприкасаясь с влагалищ­ным содержимым. При маточном методе сперму вводят за внут­ренний зев непосредственно в полость матки. Каждый метод имеет положительные и отрицательные стороны. Хотя влагалищ­ный способ наиболее прост, но влагалищное содержимое (pH, бактерии и пр.) неблагоприятно действуют на сперматозоиды, что уменьшает шансы наступления беременности. При интрацер- викальном способе может развиться иммунологический конф­ликт, обусловленный наличием антиспермальных антител в ше­ечной слизи. Введение спермы в матку может способствовать и поступлению инфекции, а нередко сопровождается ее болез­ненными сокращениями.

Описан новый вариант осеменения — трансабдоминальное введение свободных от семенной плазмы сперматозоидов вместе с одной или двумя яйцеклетками в воронку маточной трубы. Для улучшения эякулята перед осеменением рекомендуется его фракционирование. В течение менструального цикла про­водят максимум 3—5 осеменений [Tuaber Р., 1985].

Искусственное осеменение спермой мужа (ИОМ) приме­няется при гипоспадии уретры, импотенции, отсутствии эяку­ляции, при олигоспермии с сохраненной нормальной подвиж­ностью сперматозоидов и отсутствии морфологических изменений их, при вагинизме. В таких случаях эякулят центрифугируют и обогащенную сперматозоидами фракцию вводят в цервикаль­ный канал. Кроме того, можно накапливать концентраты не­скольких эякулятов, для чего не требуется сложного оборудо­вания.

Для ИОМ может быть использована сперма мужа, взятая для криоконсервации непосредственно перед его стерилиза­цией, перед назначением лечения цитостатическими препара­тами или перед его облучением. В США, где широко распрост­ранена стерилизация мужчин путем вазэктомии, актуальным является возможность сохранения для семьи спермы мужа на случай потери ребенка.

Супружеские пары, у которых в связи с функциональными и анатомическими изменениями невозможно попадание спермы во влагалище, также являются кандидатами для ИОМ. Ана­томические изменения типа гипоспадии у мужчин и аномалии влагалища у женщин крайне редки. Функциональные наруше­ния, включающие импотенцию у мужчин и вагинизм у женщин, могут явиться показанием к ИОМ. Рождение ребенка в такой семье может способствовать разрешению всех противоречий между супругами. Ретроградная эякуляция, при которой спер­ма попадает в мочевой пузырь, может возникать после двусто­ронней симпатэктомии, при повреждениях межпозвонковых дис­ков в поясничных отделах, сахарном диабете, параплегии. В таких случаях выделенные жизнеспособные сперматозоиды из мочи могут быть использованы непосредственно или после кри опреципитации для ИОМ [Hotchkiss R. et al., 1955]. У женщин показанием к ИОМ являются анатомо-функциональные, имму­нологические и воспалительные изменения шейки матки, при которых возникает так называемый цервикальный антагонизм. В таких случаях показана внутриматочная ИОМ.

Искусственное осеменение спермой донора (ИОД) осущест­вляется по медицинским показаниям, которые могут быть абсо­лютными и относительными. К абсолютным относится азооспер­мия, к относительным: 1) олигоспермия и олигостеноспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и наруше­нием их подвижности, не поддающаяся лечению; 2) несовмес­тимость супругов по резус-фактору; 3) наследственные заболе­вания у мужа, которые могут передаваться потомству.

Сперма мужа и донора никогда не смешивается, так как это ухудшает качества спермы донора. Для окончательного решения вопроса об отказе мужу и необходимости ИОД R. Pepperell и соавт. (1980) рекомендуют обязательное проведение пробы на проникновение сперматозоидов мужа и донора в цервикаль­ную слизь. Выявление существенных различий между способ­ностью проникновения сперматозоидов мужа и потенциально­го донора позволяет с уверенностью принимать решение об ИОД.

К проведению ИОД имеются и противопоказания. По мнению многих авторов, недопустимо проведение ИОД у незамужних, разведенных и овдовевших женщин, без ведома мужа, без согла­сия женщины, под наркозом, без письменного подтвержденного согласия на эту процедуру обоих супругов, без тщательного обследования супругов и установления неоспоримых доказа­тельств к вмешательству, при каких-либо противопоказаниях к беременности, при возможности устранения бесплодия путем лечения или операции, более одного раза у одной и той же жен­щины, за исключением тех случаев, когда ребенок умер. Не­допустимо проведение ИОД по чисто евгенетическим причинам, из расистских побуждений «облагораживания расы».

Подбор донора. При выборе донора необходимо соблю­дение следующих условий: донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных забо­леваний или нарушений развития, у родственников первой сте­пени родства не должно быть в анамнезе более одного случая мертворождения, неонатальной смертности, а среди женщин — более 3 спонтанных абортов [Timmons J. et al., 1981]. Наряду с определением резус-фактора, групповой принадлежности крови, реакции Вассермана, соответствующими исследованиями на вы­явление хламидий и вируса СПИДа, генетическими и наслед­ственными данными при подборе доноров учитывают фенотипи­ческие характеристики — телосложение, цвет волос, глаз, рост.

Донор добровольно участвует в программе ИОД, его инфор­мируют о целях и задачах программы. Доверие к донору осно­вывается на ответственности его перед этим актом, честность в отношении личных данных, о перенесенных заболеваниях, включая заболевания половых органов. Донор должен дать под­писку — никогда не разыскивать своих биологических потомков с целью предъявления к ним каких-либо требований.

Методы консервирования и хранения спермы должны отве­чать определенным требованиям. Независимо от метода хранения спермы необходим контроль свежей спермы на стерильность и обеспечение стерильности при хранении. В процессе консервации сперму, имеющую вначале температуру тела, охлаждают до — 196 °C, т. е. до температуры жидкого азота, что является луч­шей средой для ее хранения.

Глицерин — эффективный криопротектор. Добавление к нему веществ, обеспечивающих питание сперматозоидов, сохранение постоянного pH, осмотического давления среды и антибиотиков, дает лучшие результаты при размораживании [Harrison R. et al., 1977].

Требования к реципиенту. Перед проведением ИОД следует выяснить анатомо-функциональное состояние ма­точных труб и матки (гистеросальпингография, выяснение сокра­тительной функции маточных труб). При выявлении воспалитель­ного процесса в любом отделе половых органов показано пред­варительное противовоспалительное лечение. Противопоказанием к ИОД являются общие заболевания, способствующие инвалиди­зации женщины либо представляющие угрозу для беременности, родов и ее жизни.

Перед ИОД в течение 2—3 циклов показано обследование по тестам функциональной диагностики или определение уровня прогестерона крови в середине лютеиновой фазы менструального цикла. Это позволяет определить наличие овуляторных циклов, а также периовуляторные дни. В случае ановуляции перед про­ведением ИОД определяют характер реакции яичников на введе­ние препаратов, стимулирующих овуляцию.

Супружеские пары, подлежащие лечению методом ИОД, должны находиться в стабильных семейных отношениях, обяза­тельно юридическое оформление брака.

Выбор времени для ИОД является чрезвычайно важным. Поскольку при определении точной даты овуляции возможны ошибки, большинство авторов рекомендуют проводить ИОД до 3 раз в течение цикла. При 27-дневном менструальном цикле следует начинать инсеминацию с 11-го дня, а при 28-дневном — с 13-го дня цикла и повторять 2—3 раза с интервалом 2 дня.

Применение кломифена цитрата по 50 мг с 5-го дня цикла в течение 5 дней даже у женщин с нормальной овуляцией помо­гает обеспечить некоторый контроль наступления овуляции и уве­личивает шанс наступления беременности при ИОД. Инсемина­ция свежей спермой ограничивается цервикальной областью, так как внутриматочное введение спермы часто затруднено из за спазма шейки матки, при этом возможно внутриматочное инфицирование и попадание спермы в брюшную полость. После инсеминации рекомендуется оставаться в положении лежа в те­чение некоторого времени или использовать шеечный колпачок с целью удержания спермы. Введение в полость матки в неболь­шом объеме криоконсервированных сперматозоидов, как правило, осложнений не вызывает, но все же риск инфицирования остается.

Динамическое определение уровней Е₂ и ЛГ позволяет сни зить среднее число циклов осеменения для достижения беременности в 2 раза [Levrier М., 1985]. Большую роль играет эхо­графический контроль срока овуляции при проведении ИОД [Да выдов С. Н. и др., 1984]. Предпочтительнее применять сперму одного донора в течение 3 последовательных циклов. При каждой попытке осеменения проводят пробу на пенетрацию цервикальной слизи in vitro. Беременность чаще наступает н течение первых 3 циклов ИОД. Если же беременность не насту­пает, то перед продолжением этих процедур проводят дополни­тельное выяснение причин бесплодия.

Частота наступления беременности после ИОД составляет 30—70 % [Давыдов С. Н. и др., 1984; Лукин В. А. и др., 1985; Gigon U., Haldemann R., 1980]. Беременность, как правило, протекает без особенностей, число аномалий развития не выше, чем в популяции, и даже ниже [Tauber Р., 1985]. Частота само­произвольных абортов ниже, чем в репродуктивной популяции [Tauber Р., 1985]. Этот факт, видимо, можно объяснить тем, что патологические сперматозоиды, как правило, не выдержива­ют процесса замораживания [Glassman A. et. al., 1979]. В. А. Лукин и соавт. (1985) отмечают более частые самопроиз­вольные выкидыши после ИОД. Это, видимо, объясняется и подбором женщин, у части из которых отмечаются нарушения процессов овуляции. В. Н. Кустаров и Т. С. Гаджиева (1986) при лечении бесплодия, связанного с нарушением сперматогене­за у мужа, методом ИОД отметили наступление беременности у 51 % женщин с овуляторным циклом и у 28,6 % — с индуци­рованной овуляцией. При ИОМ эффективность лечения составила 10 % у женщин обеих групп.

ИОД заняло в настоящее время одно из важных мест в лечении бесплодия. Исследователи заняты вопросом о предва­рительном выборе пола будущего ребенка путем разделения сперматозоидов, несущих X- и ¥- хромосомы.

Метод ИОД соответствует желаниям некоторых супружеских пар; усовершенствование метода явится важным вкладом в раз­витие андрологии и в лечении бесплодия у человека.

ИОД затрагивает ряд юридических, философских, психологи­ческих и моральных проблем, которые решаются в каждой стране по-разному, но оптимальное решение их крайне важно.

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Мужское бесплодие — неспособность зрелого мужского орга­низма к оплодотворению. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие: секреторное обусловлено нарушением спер­матогенеза, экскреторное — нарушением выделения спермы. Час­тота мужского бесплодия составляет 40—50 %, а в сочетании с бесплодием у жены— 15—20 % [Bankroft J., 1985].

Важным фактором, необходимым для оплодотворения, явля­ется способность сперматозоидов продвигаться вперед, накапли­вать энергию и проникать сквозь блестящую оболочку яйце­клетки. В клинической практике обследование мужчины начи­нается с исследования спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчины не проводят.

Характеристика спермы. Образцы спермы собира­ют после двух дней (не менее) воздержания от половой жизни. Наиболее доступным является сбор спермы с помощью мастур­бации в пластмассовые контейнеры с широким горлом, но не металлические или резиновые. Если сбор спермы проводится не в лаборатории, то доставлять ее для исследования необходимо не позже 2 ч после сбора и хранения при температуре тела. При выявлении патологии спермы рекомендуется дополнительное исследование еще 2—3 ее образцов.

При оценке образца спермы необходимо характеризовать на­личие и качество сперматозоидов, подвижность и особенности их морфологического строения, а также особенности семенной жид­кости.

Объем эякулята у мужчин, способных к оплодотворению, колеблется от 2 до 5 мл. Малый объем эякулята может свиде­тельствовать о дефиците андрогенов или недостаточном его сборе. Большой объем может указывать на нарушение функции дополнительных желез.

Общее число сперматозоидов в эякуляте составляет не менее 50 млн.

В настоящее время считают, что сперматозоидов 20-10⁶ яв­ляется нижней границей нормы. Крайне важно определить под­вижность и цитоморфологическую характеристику малого коли­чества сперматозоидов. Полагают, что при числе сперматозои­дов менее 20-10⁶ и достаточной их подвижности зачатие воз­можно, но через более длительный период времени. Подвижность сперматозоидов является одним из наиболее важных качествен­ных показателей спермы. Хорошая подвижность сперматозоидов может компенсировать малое их количество. Сперма, в которой 50 % сперматозоидов имеют хорошую способность к передвиже­нию, считается нормальной. Образец спермы, в котором менее 40 % сперматозоидов имеют хорошую способность к продвижению, считается патологическим. В норме движение сперматозоидов прямолинейное, в одном направлении. Если семенные нити имеют колебательные или круговые движения на одном месте (маятни­кообразные или манежные), то такие сперматозоиды рассматри ваются как малоподвижные.

Имеются сообщения, что лазерная допплеровская спектроскопия (ЛДС) является быстрым, надежным и простым способом измерения скорости движения сперматозоидов в семенной жид­кости и цервикальной слизи. ЛДС позволяет примерно за 1 мин объективно оценить двигательную активность сперматозоидов. При исследовании выявлена также зависимость двигательной активности сперматозоидов от концентрации добавленных бакте­рий (В. Escherichia) в опытах in vitro. При соотношении 1 бакте­рия на 10 сперматозоидов уже отчетливо прослеживается тормо­жение средней скорости сперматозоидов. При соотношении 10 бактерий на 1 сперматозоид через короткое время все сперма­тозоиды почти полностью теряют подвижность [Steiner R., Fre- undl G., 1985]. Морфологически сперматозоид можно предста­вить как структуру, имеющую головку, тело и хвост, соединен­ные шейкой. Хвост делится на 3 участка: срединный, основной и концевой. Большую часть головки сперматозоида занимает ядро, покрытое акросомой, состоящей из внутренней и внешней мембран, и содержимого, богатого карбогидразами и гидрокси­лазами. Энергетический заряд сперматозоида при приближении к яйцеклетке, реализуется в виде акросомальной реакции, при которой внешняя мембрана разрывается и содержимое акросомы изливается наружу.

Патологические изменения морфологического строения спер­матозоида могут проявляться в размерах головки (большая или маленькая), ее формы (конусовидная), структуре (аморфная или сдвоенная). Хвост сперматозоида бывает двойным или спи­ралевидным. У курящих отмечена значительно меньшая плот­ность и подвижность сперматозоидов. У них чаще наблюдаются и морфологические аномалии сперматозоидов, ‘в частности би- цефалия [Kalikauskas V. et al., 1985].

При эякуляции сперма жидкая, но она немедленно коагули­руется в гель. Через 20—30 мин сперма вновь разжижается и остается жидкой и вязкой. Если сперма не разжижается, то сперматозоиды склеиваются и теряют способность к движению. Причина может быть в нарушении функции дополнительных по­ловых желез.

Низкое содержание фруктозы в семенной плазме может оз­начать либо нарушение проходимости протока семенных пузырь­ков в результате воспалительных заболеваний, либо врожденное отсутствие семенных пузырьков.

Инфекционные заболевания половых путей могут проявлять­ся наличием большого числа лейкоцитов, особенно нейтрофилов. В таких случаях некоторые авторы рекомендуют производить посев эякулята при бесплодии. Лейкоциты обычно присутствуют в сперме в концентрации менее 1,01-10⁶/мл. Наличие более 10-10⁶/мл лейкоцитов свидетельствует о воспалительном про­цессе половых путей [Кунии М. А., 1973].

Определение pH эякулята позволяет установить локализацию воспалительных и адгезивных очагов урогенитальной сферы. В свежем эякуляте pH колеблется от 5,2 до 7,8, составляя в среднем 7,4. При воспалительном процессе в предстательной железе и семенных пузырьках pH может повышаться. Снижение pH до 6,5 позволяет заподозрить закупорку выводных протоков обоих семенных пузырьков.

На основании анализа результатов исследования спермы при­нято различать нормозооспермию, олигозооспермию, тератозоо- спермию, астенозооспермию, азооспермию и acnej/мию. При азооспермии и аспермии в эякуляте отсутствуют семенные нити, но при азооспермии могут быть клетки спермогенеза, при аспер­мии они отсутствуют.

Классификация анализов спермы по данным ВОЗ (1986) представлена в табл. 8.9.

Классификация мужского бесплодия на основе этиологии заболевания

1. Нарушение регуляции функции яичек

Нарушение секреции ФСГ и ЛГ

Гиперпролактинемия

1. Первичные нарушения в яичках

Идиопатические

Варикоцеле

Хромосомные (синдром Клайнфелтера)

Крипторхизм

Действие химических агентов и лекарств

Орхиты (травматологические и воспалительные)

Хронические заболевания

Иммунологические

Неподвижность сперматозоидов в результате отсутствия семенных нитей

• Непроходимость семявыносящего протока

Врожденная

Воспалительного происхождения

Связанная с бронхоэктазами

1. Расстройства дополнительных половых желез

Простатиты

Везикулиты

Врожденное отсутствие семенного канатика или семенных пузырьков

1. Нарушение полового акта

Редкие половые сношения

Применение смазывающих веществ

Импотенция

Гипоспадия

Ретроградная эякуляция

1. Психологические факторы

В диагностике причин мужского бесплодия важную роль играет изучение анамнеза, данных общеклинического и специального обследования.

Тщательно собранный анамнез нередко помогает установить возможную этиологию нарушения сперматогенеза, а следователь­но, и бесплодия (например, операции в детстве по поводу грыж, одно- или двустороннего крипторхизма, травмы половых орга­нов). Хирургическое лечение одностороннего крипторхизма до периода полового созревания может лишь незначительно сни­жать фертильность; операция у взрослых дает сомнительный результат. Длительные лихорадочные состояния могут временно блокировать сперматогенез. Хронические заболевания, особенно дыхательных путей, печеночная и почечная недостаточность, диабет могут вести к тестикулярной дисфункции.

Большое значение имеют условия окружающей среды, условия производства, связанные с химическими агентами (гербициды, пестициды, свинец, ртуть, кадмий), радиация, лекарственные вещества (цитотоксические средства, половые стероиды). Пере­несенные урогенитальные инфекции в виде орхита (паротит, сифилис) и эпидидимита (гонорея, неспецифические уретриты) являются серьезной причиной бесплодия. Имеет значение вирус простого герпеса (тип II) и хламидийная инфекция. Полагают, что хламидийную инфекцию можно считаь как бы маркером мужского бесплодия. Известно, что сперма может переносить ин­фекцию и в женские половые органы.

Частые инфекции в легких и синуситы в детстве могут вести к непроходимости эпидидимального протока.

Важно установить частоту и продолжительность половых сношений и излитие спермы во влагалище или ретроградной эякуляции. Применение различных смазочных средств может оказывать спермицидный эффект.

При общем объективном обследовани обращают внимание на развитие вторичных половых признаков: телосложение, масса и длина тела, масса мышц, характер распределения подкожной жировой клетчатки, оволосения, особенно рост бороды, наличие гинекомастии. Исследование половых органов включает выявле­ние возможной эписпадии, варикоцеле, выяснение размеров и консистенции яичек и состояния предстательной железы.

Гормональные исследования. Определение уров­ня ФСГ проводится при азооспермии, уровня пролактина — при олигоспермии, снижении либидо и потенции. У больных с высо­ким уровнем ФСГ и азооспермией можно предположить выра­женное поражение ткани яичек. При нормальном уровне ФСГ и азооспермии, как правило, наблюдается непроходимость се­мявыносящего протока. При гиперпролактинемии следует исклю­чить аденому гипофиза, синдром пустого турецкого седла или функциональную гиперпролактинемию.

Посткоитальная проба Симса — Хунера про­водится для определения числа и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи. Пробу, по-видимому, нецелесообразно проводить, если выявлена азо- или олигоспермия. Эту пробу проводят за 24—36 ч до предполагаемой овуляции, при этом оценивают не только подвижность сперматозоидов, но и качество цервикальной слизи. Большинство авторов полагают, что перед посткоитальной пробой партнеры должны воздерживаться от по­ловой жизни 2—3 дня. Продвигающиеся вперед сперматозоиды могут быть обнаружены в цервикальной слизи в пределах 10—150 мин после полового сношения. Поэтому оптимальный интервал до проведения пробы должен составлять 2,5 ч. Затем наблюдается прогрессирующее уменьшение числа сперматозои­дов. Забор цервикальной слизи производится пипеткой. Если при нормозооспермии в каждом поле зрения можно увидеть 10—20 продвигающихся сперматозоидов, то цервикальный фак­тор как причину бесплодия можно исключить.

Проба на проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь производится двумя способами.

1. На предметное стекло помещают каплю цервикальной слит и раздавливают покровным стеклом. У края покровного стекли на расстоянии 2 мм помещают каплю спермы. Капиллярные силы затягивают сперму под покровное стекло. Область контакт слизи и спермы рассматривают под микроскопом и оцениваю! активность проникновения спермы в цервикальную слизь. 2. Про ба в капилляре: стеклянные капилляры в специальном измерительном приборе заполняют цервикальной слизью и опускаюi одним концом в резервуар со спермой. Под микроскопом оценивают расстояние миграции сперматозоидов, плотность проникновения и длительность продвижения сперматозоидов.

Проба контакта спермы с цервикальной слизью (проба Кремера) проводится для выявлении локальных антител у партнеров (в цервикальном канале или из сперматозоидах). При контакте спермы и цервикальной слизи под микроскопом вместо продвижения спермы отмечают феномен дрожания, колебания, подергивания сперматозоидов. Феномен объясняется склеиванием антител (предположительно иммуноглобулинов А) спермы с гликопротеиновыми нитями.

Т. И. Устинкина и соавт. (1986) при обследовании 830 супру­жеских пар, обратившихся по поводу бесплодия, у 50 % мужчин выявили патологию эякулята. Установлена частота различных причин нарушения мужской репродуктивной функции: расти рение вен семенного канатика (32,2%), генитальные инфек ционно-воспалительные заболевания (23,8%), первичная идио патическая тестикулярная недостаточность (9,9%), гонадотроп ная недостаточность гипофиза (3,1 %), системные и ятрогенные причины (4,1%), крипторхизм (2,4%), аномалия кариотипа (2,4 %), непроходимость семявыводящих путей (1,2 %), гипер­пролактинемия (0,2 %), идиопатическая низкая подвижность сперматозоидов (19,7 %).

Расширение знаний о важности антиспермальных антител [Jones W., 1980; Kamada М., 1985], определение и подтвержде­ние варикоцеле с помощью УЗИ, термографии и радиологиче­ского исследования способствуют уменьшению группы больных с идиопатическим бесплодием.

Если же проводимое лечение неэффективно, женщине показа­на искусственная инсеминация спермой донора. При комбинации бесплодия у мужа и жены рекомендуются экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбриона. Успех этих методов гарантировать весьма трудно, поэтому следует решать вопрос о взятии ребенка на воспитание.

Прогноз при мужском бесплодии сложен. Обследование и лечение мужчин с бесплодием проводится у уролога, андроло­га, сексопатолога.

Профилактика мужского бесплодия — это профилакти­ка, своевременная диагностика и лечение причин бесплодия.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЭМБРИОНА

Экстракорпоралное оплодотворение (ЭО) — это оплодотворе­ние яйцеклетки человека в условиях in vitro, культивирование ее и трансплантация эмбриона (ТЭ) в матку.

Первое успешное культивирование ооцита человека в сыво­ротке крови и экстракорпоральное его оплодотворение, привед­шее к развитию двухклеточного эмбриона человека, было осу­ществлено в 1944 г. J. Rock, М. Melkin. Дальнейшие многочис­ленные попытки проведения ЭО и кажущийся успех в некоторых случаях оказались несостоятельными, поскольку за дробящийся эмбрион исследователи принимали дегенеративно фрагментирую­щиеся яйцеклетки.

В 1979 г. английские ученые I. Steptol, A. Edwards сообщили, что частота успешного оплодотворения in vitro предовуляцион- ной яйцеклетки составляет 70—80 % и что около 90 % оплодот­воренных яйцеклеток развились в эмбрион. После транспланта­ции 32 эмбрионов в матку только 4 эмбриона дали начало беременности, из которых лишь 2 закончились родами в срок.

Внедрению в практическую медицину методов воздействии ни репродуктивные процессы человека предшествовали многочисленные экспериментальные и клинические исследования, pa щи ботка и совершенствование технических средств, методов культивирования ооцитов, оплодотворения in vitro и импланта и ин эмбриона в матку. Искусственное оплодотворение in vitro и I • предусматривают вмешательства на самых ранних стадиях рождения человеческой жизни, что делает данную проблему не только медицинской, но и государственной. В связи с этим обсуждаются морально-этические аспекты (социальные, религиозные и др.) искусственного оплодотворения, а также роль врача не только как исследователя и клинициста, но и как гражданина

В некоторых странах появились сообщения специалистом, обсуждающих как чисто исследовательские возможности, iai< и этические, моральные и юридические аспекты факта использования техники подсадки оплодотворенной вне организма яйце клетки женщине. В частности, обсуждается вопрос о том, когда, с какого момента развития эмбрион следует рассматривать как самостоятельное существо и поэтому запретить использование его в экспериментах. В ряде стран церковь и общество оказывают определенное давление на специалистов, работающих и этой области, причем в такой мере, что последние опасаются за возможность продолжать исследования, связанные с применением техники оплодотворения in vitro ооцитов не только чело­века, но и млекопитающих, и борются за «право на жизнь» таких исследований в стране.

Различают абсолютные и относительные показания к ЭО и ТЭ. Абсолютным показанием является трубное бесплодие вследстие непроходимости или отсутствия маточных труб. Относительные показания: 1) предшествующие пластические операции на трубах, особенно если возраст женщин превышает 30 лет, а после операции прошло не менее 1 года; 2) безуспешный сальпинголи зис или овариолизис, как правило, у женщин старше 35 лет; 3) некоторые формы эндометриоза; 4) бесплодие неясного гене­за; 5) мужское бесплодие; 6) иммунологическое бесплодие у женщин при постоянно высоком уровне антиспермальных анти тел в течение 1 года [Campagnolic С. et al., 1985]. Абсолютным противопоказанием к ЭО являются возраст женщины старше 40 лет и наличие мужского бесплодия с выраженными патоло­гическими изменениями спермограммы. Существуют и генетичес­кие критерии отбора для оплодотворения in vitro. Оно не реко­мендуется при гипоспадии, врожденных пороках сердца, при ши­зофрении, аффективном психозе, множественном склерозе, при наличии в семье детей с аутосомно-рецессивными заболеваниями, риск повторного наследования которых составляет 25 %. Проти­вопоказаниями являются также доминантно-наследуемые болез­ни [Biihler Е., 1985].

Все супружеские пары, отобранные для лечения по методу ЭО и ТЭ, должны понимать его суть и быть готовыми к сотруд­ничеству с врачами, знать о возможном риске и дать продуман­ное согласие на лечение. Необходима и психологическая подго­товка больных к ЭО.

Ввиду того что существует достаточно высокая вероятность неудачи, следует четко объяснить это больным, желающим ле­читься этим методом. Требуется время для подготовки супругов к «реальному лечению», так как оно в действительности часто представляет для них последний шанс иметь собственного ре­бенка. Такие больные приходят к идее «лабораторного зачатия» с большой надеждой, смешанной со страхом неудачи. Неудача па любом этапе лечения по методу ЭО и ТЭ может воспринимать­ся очень тяжело, несмотря на их прежние уверения в том, что они четко понимают, насколько малы шансы на успех. Поэтому необходимо оказывать им внимание и поддержку до, во время и и течение некоторого времени после каждого цикла лечения. Наилучший результат, который может быть достигнут в этой ситуации, — это дать им возможность чувствовать себя соучаст­никами работы и вместе разделить как радость в случае достиже­ния успеха, так и разочарование в случае неудачи.

Трансплантация эмбриона. Обычно эмбрион в 0,05 мл культуральной среды осторожно засасывают в стерильный катетер диаметром 1,4 мм. Затем катетер проводят через цервикальный канал в полость матки, где в области дна эмбрион высвобож­дают из катетера. Помимо этого, следует очень аккуратно мани­пулировать шейкой матки во избежание сокращения мышц матки.

ЭО и ТЭ — перспективный метод лечения некоторых форм мужского и женского бесплодия. Метод ЭО и культивирования зародышей используется для оценки повреждающего действия определенных факторов на половые клетки, оплодотворения и развития эмбриона, а также для решения ряда других проблем биологии и медицины.

Бесплодие — это проблема, с которой сталкиваются многие пары по всему миру. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, около 15% пар испытывают трудности с зачатием. Если вы и ваш партнер находитесь в такой ситуации, важно знать, что существуют эффективные методы лечения, и обращение в клинику репродуктивной медицины может стать важным шагом на пути к родительству.

▎1. Профессиональная диагностика

Первый и самый важный шаг в решении проблемы бесплодия — это диагностика. Клиники репродуктивной медицины располагают современным оборудованием и высококвалифицированными специалистами, которые могут провести комплексное обследование обоих партнеров. Это включает в себя:

• Анализы крови для проверки гормонального фона.

• УЗИ органов малого таза для оценки состояния яичников и матки.

• Спермограмму для оценки качества спермы.

• Генетические тесты, если это необходимо.

Точная диагностика позволяет выявить причины бесплодия, которые могут быть как физиологическими, так и гормональными или генетическими.

▎2. Индивидуальный подход к лечению

Каждая пара уникальна, и причины бесплодия могут варьироваться. В клиниках репродуктивной медицины специалисты разрабатывают индивидуальные планы лечения, учитывая особенности каждого пациента. Это может включать:

• Медикаментозное лечение для нормализации гормонального фона.

• Хирургические вмешательства при необходимости.

• Современные методы вспомогательной репродукции, такие как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида), донорство яйцеклеток или спермы.

▎3. Поддержка на эмоциональном уровне

Проблемы с фертильностью могут вызывать значительный стресс и эмоциональные переживания. Клиники репродуктивной медицины часто предлагают психологическую поддержку для пар, проходящих через лечение бесплодия. Это может включать индивидуальные консультации или группы поддержки, где пары могут делиться своими переживаниями и получать советы от специалистов.

▎4. Доступ к современным технологиям

Клиники репродуктивной медицины располагают передовыми технологиями и методиками, которые не всегда доступны в обычных медицинских учреждениях. Это позволяет повысить шансы на успешное зачатие. Например, использование методов преимплантационной генетической диагностики (ПГД) позволяет выявить генетические аномалии у эмбрионов до их имплантации.

▎5. Комплексный подход к лечению

Клиники репродуктивной медицины обычно предлагают комплексный подход к лечению бесплодия, включая не только медицинские процедуры, но и рекомендации по образу жизни, питанию и физической активности. Это может значительно улучшить общую фертильность и повысить вероятность успешного зачатия.

▎Заключение

Обращение в клинику репродуктивной медицины — это важный шаг для пар, столкнувшихся с проблемами бесплодия. Профессиональная диагностика, индивидуальный подход к лечению, эмоциональная поддержка и доступ к современным технологиям делают такие клиники незаменимыми помощниками на пути к родительству. Не стоит откладывать визит к специалисту — чем раньше вы начнете лечение, тем выше шансы на успех.