Гинекологическая эндокринология. Основы гинекологической эндокринологии.

Добавлено в закладки: 0

К гормонам, оказывающим непосред­ственное воздействие на рост, созревание яйце­клетки и оплодотворение относятся гормоны яич­ника, гипофиза и гипоталамуса (подбугорья). Однако, на половой цикл непосредственно влияют гормоны других эндокринных желез.

Центральным регуляторным органом нейро­эндокринной системы следует считать нейросекре­торные клетки гипоталамуса, который занимает промежуточное положение между нервной и эн­докринной системой: с одной стороны его нейро­секреторные клетки воспринимают импульсы, по­ступающие из нервной системы, а с другой — передают эти импульсы в кровь в виде веществ, служащих «сигналами» для выработки гормонов передней доли гипофиза.

Гормоны гипоталамуса. Гипоталамус — отдел промежуточного мозга, расположенный книзу от зрительного бугра. Он представляет собой скоп­ление ядер нервных клеток с восходящими и нисходящими волокнами. Ядра гипоталамуса вы­рабатывают специфические нейросекреты, на­званные «рилизинггормонами» (РГ), которые ре­гулируют секрецию гормонов гипофиза.

Рилизинггормоны, стимулирующие выделение гормонов гипофиза, объединяют названием «ли берины», тормозящие — «статины». В регуляции менструальной функции участвует гонадотропин рилизинггормон (гонадолиберин. ГнРГ), вызы­вающий выделение как лютропина (ЛГ), так и фоллитропина (ФСГ). Меньшую роль играют факторы, регулирующие секрецию пролактина (ПРЛ) — пролактостатин.

В гипоталамусе имеется две области, ответ­ственные за выделение гонадотропинов. Из них одна расположена в медиобазальном гипотала­мусе (МБГ), регулирует тоническое выделение гонадотропинов, достаточное для поддержания развития фолликулов, другая — в преоптической и переднегипоталамической области и связанная с супрахиазматическим ядром, ответственная за циклическое выделение гонадотропинов и ову­ляцию (В, Н. Бабичев, 1981). Тоническое вы­деление гонадотропинов связано с непрерывным выделением ГнРГ из гипоталамуса, носящим пульсирующий характер, сохраняющийся и после наступления менопаузы.

Гормоны гипофиза. Гипофиз расположен в сред­ней части основания мозга, в углублении турец­кого седла и соединен с мозговым веществом ножкой. Он делится на три основных отдела, имеющих различное функциональное значение и морфологическое строение: передняя доля — аде­ногипофиз, задняя — нейрогипофиз и средняя. В аденогипофизе синтезируются три гормона, регулирующих половую функцию‘женщины, ФСГ, ЛГ (гонадотропные гормоны) и ПРЛ.

В организме женщины гонадотропные гормоны воздействуют на яичник — на рост и развитие фолликулов, образование желтого тела. Однако рост фолликулов на самой ранней стадии не за­висит от гонадотропных гормонов и происходит даже после гипофизэктомии.

ФСГ действует на стадии, когда яйцеклетка представляет собой крупный ооцит, окруженный несколькими слоями гранулезы. ФСГ вызывает пролиферацию клеток гранулезы и секрецию фол­ликулярной жидкости.

ЛГ способствует овуляции и превращению фол­ликула в желтое тело.

Оба гормона — ФСГ и ЛГ — близки между собой по Химическому строению и физикохи­мическим свойствам. Они секретируются в те­чение менструального цикла, причем их соотно­шение изменяется в зависимости от фазы цикла. По своему действию ФСГ и ЛГ являются синер­гистами и почти все их биологические эффекты осуществляются при совместной секреции обоих гормонов. ПРЛ действует на желтое тело, под­держивая его эндокринную функцию. После ро­дов он влияет на секрецию молока. Во время беременности в плацентарной ткани образуется хориогонадотропин. Этот гормон оказывает био­логическое действие, сходное с ЛГ, что исполь­зуется в гормональной терапии.

Основное действие гонадотропные гормоны ока­зывают на яичник, благодаря чему создается гипофизарнояичниковый цикл с характерным ко­лебанием гормональной продукции. Между гона­дотропной функцией гипофиза и деятельностью яичника имеется обоюдная связь, играющая ос­новную роль в регуляции менструального цикла: с одной стороны гонадотропины стимулируют функцию яичника, а с другой стороны, выделен­ные в большом количестве гормоны яичников тормозят продукцию гонадотропинов.

ФСГ стимулирует рост фолликулов, однако для секреции эстрогенов необходимо присутствие ЛГ. Повышение перед овуляцией секреции эстроге­нов подавляет продукцию ФСГ и стимулирует образование ЛГ, который в присутствии ФСГ стимулирует секрецию стероидных гормонов из эндокринных компонентов яичника. ЛГ вызыва­ет овуляцию, способствуя разрыву зрелого фол­ликула. При воздействии этого гормона образу­ется желтое тело, секреторная активность ко­торого усиливается при секреции ПРЛ. Обра­зующийся при этом прогестерон в свою очередь подавляет секрецию ЛГ и при уменьшенной про­дукции ФСГ и ЛГ наступает менструация. Эта цикличность в функции гипофиза и яичников составляет гипофизарнояичниковый цикл, ре­зультатом которого являются овуляция и мен­струация.

Секреция гонадотропных гормонов зависит не только от фазы цикла, но и от возраста. С пре­кращением функции яичника во время менопаузы гонадотропная активность гипофиза повышается более чем в 5 раз, что связано с отсутствием тормозящего действия стероидных гормонов на аденогипофиз.

Гормоны яичников. Яичники — женские по­ловые железы — представляют собой орхан с дво­якими функциями. Они вырабатывают яйцеклет­ки и продуцируют ряд гормонов, которые при­водят к ритмическому образованию и выделе­нию яйцеклеток. Эти обе функции яичников тесно связаны между собой.

Стероидные гормоны, образующиеся в яични­ках, делятся на 3 большие группы: эстрогены, гестагены й андрогены.

Яичник состоит из функциональных единиц — фолликула, желтого тела, стромы и ворот. Каж­дая из них — род эндокринного органа и про­дуцирует собственный спектр гормонов и посвое­му отвечает на гонадотропную стимуляцию. Ос­новную морфофункциональную единицу яичников составляют фолликулы. Примордиальные фолли­кулы образуются в эмбриональный период раз­вития девочки. Они состоят из яйцеклетки, окру­женной одним рядом фолликулярного эпителия.

Созревание фолликула начинается размно­жением фолликулярных клеток, превращающихся в гранулезный (зернистый) слой. Гранулезные клетки окружены клетками внутренней и наруж­ной теки, которые объединены в овариальную строму. Клетки гранулезного слоя выделяют свой секрет — фолликулярную жидкость. Размер яйце­клетки постепенно увеличивается, образовавша­яся жидкость оттесняет ее к периферии, где из клеток зернистого елоя возникает бугорок; часть клеток смещается к периферии фолликула и со­здает зернистую мембрану.

На дальнейшем этапе созревания фолликула происходит растяжение его стенки жидкостью, яйцеклетка увеличивается до максимального раз­мера — 100—180 мкм в диаметре. Яйцеклетка, находящаяся в бугорке зернистого слоя фолли­кула, покрыта блестящей оболочкой, клетки кото­рой размещаются в радиальном направлении и образуют лучистый венец. В таком состоянии фол­ликул достигает максимальной зрелости и назы­вается яичниковым везикулярным фолликулом. Он смещается к поверхности яичника в резуль­тате накопления фолликулярной жидкости и, на­конец, разрывается (овуляция). При овуляции яйцеклетка, окруженная 3—4 рядами эпителия (лучистым венцом).,попадает в брюшную полость, оттуда в маточные трубы. Если оплодотворения не произошло, яйцеклетка погибает.

После овуляции клетки зернистого слоя фол­ликула размножаются, в них накапливается ли­похромный пигмент, вследствие чего клетки окра­шиваются в желтый цвет (желтое тело). При отсутствии оплодотворения желтое тело существу­ет 10—14 дней, затем подвергается регрессии.

Эстрогены секретируются главным образом клетками гранулезного слоя, в небольшом коли­честве — в желтом теле. Максимальная секреция эстрогенов наблюдается в предовуляторный пе­риод — до 500 мг в сутки, причем в количествен­ном отношении эстрадиол представляет собой основной продукт фолликула. По международному соглашению 1939 г. стандартным эстрогеном при­знан эстрон. Активность 0,1 мкг эстрона при­нято считать 1 международной единицей эстро­генной активности (ME). По тесту Аллена и Дойзи (тест ороговения влагалищного эпителия у неполовозрелых мышей после введения эстро­генов) наиболее активен эстрадиол, за ним сле­дуют эстрон и эстриол. Характерно, что различ­ные эстрогены поразному действуют на матку и влагалище: эндометрий наиболее чувствителен к эстрадиолу, а мышца матки — к эстриолу.

Наибольшее действие эстрогены оказывают на органымишени, т. е. те органы, которые являются наиболее чувствительными к их действию. В на­стоящее время доказано, что клетки органовми­шеней задерживают гормон, в отличие от клеток других органов. К органаммишеням для эстро­генов относят прежде всего половые органы, яич­ник, а также молочную железу и гипофиз.

На половые органы эстрогены действуют в зависимости от дозы. Так, малые и средние дозы стимулируют развитие яичников и созревание фолликулов, большие — подавляют овуляцию, очень большие — вызывают атрофические про­цессы в яичниках. На миометрий влияют все три эстрогенных гормона, хотя и в разной сте­пени, вызывая гипертрофию и гиперплазию мы­шечных волокон, а также повышая мышечный тонус в результате действия на обмен веществ в мышце матки (Л. С. Персианинов и соавт., 1975). Под влиянием эстрогенов в миометрии происходит усиленный синтез актомиозина, увели­чивается число митозов в мышечных клетках (Е. Т. Михайленко и соавт., 1980). Гипертрофия мышечных волокон приводит к увеличению раз­меров и массы матки.

Эстрогены оказывают выраженное действие на сосуды матки: усиливают ее кровенаполнение. В сосудах происходит стимуляция секреции серо­тонина и гистамина, которые повышают прони­цаемость капилляров для воды.

Введение эстрогенов обусловливает развитие влагалища, увеличение тургора его тканей. Под влиянием эстрогенов происходят процессы раз­множения и дифференциации влагалищного эпи­телия, на оценке которых основаны методы цито гормональной диагностики. Действуя на гипофиз, небольшие дозы эстрогенов стимулируют секре­цию ФСГ, большие — блокируют его. Подавляя продукцию ФСГ, определенные количества эстро­генов стимулируют секрецию ЛГ. Большие ко­личества эстрогенов тормозят секрецию пролак­тина. Эстрогены стимулируют рост и развитие всей системы протоков молочных желез, рост и пигментацию сосков и околососковых кружков.

Роль эстрогенов в организме не ограничивается их действием на органымишени, они влияют на углеводный, белковый, минеральный обмен ве­ществ, на систему свертывания крови, кроветво­рение, а также на артериальное давление.

Гестагены.. Основным гестагенным гормоном, образующимся в яичнике женщины, является про­гестерон, главное место образования которого — лютеиновые клетки желтого тела, а также лютеи­низирующиеся клетки гранулезы и теки фоллику­лов. Прогестерон также оказывает особенно вы­раженное действие на органымишени — половые органы, молочную железу и гипофиз. Большин­ство реакций органовмишеней на прогестерон осуществляется только после предварительного влияния на них эстрогенов.

Действие прогестерона на половые органы за­ключается прежде всего в регуляции возможности зачатия. Он способствует сохранению жизнеспо­собности оплодотворенного яйца при продвиже­нии его к полости матки для имплантации, по­давляет перистальтику труб и вызывает секретор­ные изменения их эпителия. Впоследствии про­гестерон стимулирует образование децидуальной ткани в месте имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Основное влияние гестагенов на миометрий — подавление его спонтанной сократительной актив­ности. На эндометрий гестагены оказывают дей­ствие только после предварительной стимуля­ции его эстрогенами. После пролиферации, вы­званной эстрогенами, прогестерон стимулирует секреторные изменения эндометрия. Эпителий, вы­стилающий полость матки, растет, поверхность его становится складчатой. Железы эндометрия также растут, становятся извитыми и выделяют слизистый секрет. Прогестерон вызывает гисто­логически выраженную секреторную активность, подготовляющую нидацию оплодотворенного яй­ца. На влагалище и шейку матки гестагены ока­зывают специфическое влияние, которое особен­но характерно после предварительной эстроген­ной стимуляции. Так, после размножения и диф­ференциации влагалищного эпителия, обуслов­ленного эстрогенами, под действием прогестеро­на наступает десквамация эпителия; секреция и вязкость слизи, образуемой железами шейки мат­ки, резко уменьшается. Это лежит в основе неко­торых методов гормональной диагностики.

На гипофиз гестагены действуют в зависимости от примененной дозы — небольшие количества стимулируют секрецию ФСГ и ЛГ, а большие блокируют образование этих гормонов, т. е. пре­пятствуют созреванию фолликула и овуляции. В действии на молочную железу гестагены осу­ществляют свое влияние вместе с эстрогенами: оно проявляется в развитии альвеолярной систе­мы, точнее — железистой ткани альвеол.

Гестагены, как и эстрогены, влияют на раз­личные стороны обмена веществ: на белковый обмен, уменьшая содержание аминного азота плазмы и увеличивая экскрецию аминокислот, т. е. оказывая катаболическое действие на минераль­ный обмен, тормозя выделение из организма нат­рия, хлора и воды. Гестагены усиливают отде­ление желудочного сока и тормозят желчеотде­ление. Прогестерон действует на центр термо­регуляции, расположенный в гипоталамусе, ока­зывая слабый гипертермический эффект, который можно легко уловить, измеряя базальную темпе­ратуру на протяжении менструального цикла.

Установлено влияние прогестерона также на свертывающую систему крови: введение этого гор­мона вызывает увеличение протромбинового ин­декса и укорочение времени свертывания крови на 16—38 % (П. В. Сергеев и соавт., 1974).

Андрогены. Место образования андрогенов в яичнике — интерстициальные клетки, внутренняя тека фолликулов и строма. Кроме яичников андро­гены образуются в сетчатой зоне коркового ве­щества надпочечников (главный источник андро­генов у женщин).

Основными андрогенами яичников являются андростендион и дегидроэпиандростерон. В ре­зультате метаболизма андрогенов в крови жен­щин присутствует тестостерон. Этот гормон мо­жет продуцироваться поликистозно измененными яичниками и главное при вирилизирующих опу­холях яичников — арренобластомах, дисгермино мах и др. (Н. Т. Старкова, 1973).

Несмотря на то что роль андрогенов (нормаль­ных их количеств), образуемых в организме здо­ровой женщины, в генеративной функции еще не достаточно выяснена и значительно меньшая, чем эстрогенов и гестагенов, несомненен факт, что изменение продукции или обмена андрогенов при­водит к патологии как менструального цикла, так и репродуктивной способности женщины.

Андрогены оказывают влияние на женские по­ловые органы и действие их, как и других по­ловых гормонов, зависит от дозы. На влагалище андрогены действуют после предварительной эст­рогенной стимуляции, вызывая десквамацию эпи­телия, которая не столь выражена, как при вли­янии гестагенов. При одновременном введении с эстрогенами, андрогены предотвращают пролифе­ративные изменения эпителия.

Длительное применение андрогенов вызывает гипертрофию клитора и больших половых губ, а также атрофию малых половых губ.

На яичники андрогены могут действовать как непосредственно, так и путем изменения уровня секреции гонадотропных гормонов гипофиза. Вве­дение больших доз андрогенов вызывает умень­шение размеров яичников, а малых доз — уве­личение.

Андрогены действуют на молочную железу. Они тормозят секрецию молока у кормящих женщин. Эти гормоны участвуют в регуляции белкового, жирового и водного обмена. Особенно выражена роль андрогенов в регуляции синтеза белка: под их влиянием происходят задержка азота, натрия, хлора, снижение выведения мочевины, значитель­ное увеличение массы мышечной ткани и некото­рых внутренних органов (анаболический эффект). Это свойство андрогенов широко используется в клинике и послужило стимулом для создания целой группы гормонов — анаболитических пре­паратов, являющихся производными андрогенов, применяющихся в клинике при заболеваниях, сопровождающихся отрицательным азотистым балансом.

Длительное введение андрогенов обусловливает накопление в организме фосфора, серы, натрия, кальция и воды. Они ускоряют рост костей и око­стенение эпифизарных хрящей. При введении в организм женщины в больших дозах андрогенные гормоны вызывают явления вирилизации: рост волос на лице и теле, чрезмерное развитие хрящей гортани с огрубением голоса, распределение жи­ровой клетчатки по мужскому типу.

В действии на органымишени и некоторых других процессах в организме человека половые гормоны могут оказываться то антагонистами, то синергистами. В большой мере это зависит от применяемых доз. Кроме того, влияние гестаге­нов и андрогенов часто проявляется только после предварительной эстрогенной стимуляции.

Между эстрогенами и гестагенами существует синергизм в действии на эндометрий и молочную железу, если последние подвергались предвари­тельному воздействию эстрогенами. При одновре­менном применении гормонов синергизм выражен меньше. С другой стороны, на эндометрий и эпи­телий влагалища эстрогены и гестагены действуют как антагонисты: пролиферация, вызванная эстро­генами, подавляется введением прогестерона.

Андрогены, введенные одновременно с эстро­генами, предотвращают ороговение поверхност­ных слоев влагалищного эпителия. В отсутствии эстрогенов те же количества андрогенов вызы­вают пролиферацию эпителия влагалища.

Малые дозы тестостерона значительно увели­чивают действие эстрогенов на матку и влага­лище, а большие дозы его уменьшают.

Метаболизм стероидных гормонов. В много­численных исследованиях прослежена связь меж­ду стероидными гормонами, синтезируемыми эн­докринными железами ,и их метаболитами, вы­деляемыми из организма, см. схему (цит. по Н. Д. Тронько, 1982).

Стероидные гормоны в свободном состоянии выделяются эндокринными железами в кровяное русло, где циркулируют как в свободном, так и в связанном с белком состоянии. Последнее защи­щает гормоны от быстрого выведения почками. Этот комплекс представляет собой неактивную часть гормонов, что создает «гормональное депо». В определенных ситуациях может происходить мобилизация гормонов из белкового комплекса. Биологический эффект гормонов зависит от кон­центрации в крови свободных форм стероидов.

Центральная роль в метаболизме стероидных гормонов принадлежит печени. В ней происходит инактивация гормонов, связанная с их метабо­лизмом, а также связь стероидов с глюкуроновой, серной и менее всего с фосфорной кислотами (С. Song и соавт., 1969).

Главными метаболитами прогестерона являют­ся гормонально неактивные прегнандиол и пре­гнантриол, причем установлено, что организм женщины выделяет с мочой около 10—12 % от количества введенного прогестерона в форме пре­гнандиола. Очевидно, соотношение между коли­чествами эндогенного прогестерона и прегнанди­ола такое же, поэтому по экскреции последнего можно судить о функции желтого тела.

В результате метаболизма андрогенов в орга­низме образуется ряд стероидов как обладающих гормональной активностью, так и неактивных. В их число входят андростерон, эпиандростерон, этиохоланолон, относящиеся по структуре к груп­пе 17кетостероидов.

В настоящее время известно около 30 стероид­ных соединений, относящихся к 17кетостероидам (17КС). Однако эти вещества являются произ­водными не только андрогенов, но и кортикосте­роидов, синтезирующихся в корковом веществе надпочечников. Поэтому по количеству 17КС мо­чи правильнее судить о функции надпочечника женщины. Тем не менее, определяя фракционный состав 17КС, можно отдифференцировать яич­никовые и надпочечниковые стероидные гормоны.

Нейрогормональная регуляция менструально­го цикла. В регуляции менструального цикла участвуют 5 звеньев одной цепи: кора большого мозга — гипоталамус — гипофиз — яичники — матка. Нарушение каждого из звеньев регуляции может повлечь за собой расстройство менстру­альной функции.

Центральным органом — регулятором менстру­альной функции женщины является гипоталамус с его рилизинггормонами, стимулирующими или тормозящими продукцию гормонов гипофиза. Ги­поталамус — нейроэндокринный центр, интегри­рующий нервные и гормональные стимулы. На­рушения функции гипоталамуса приводят к рас­стройству менструальной функции, что связано главным образом с нарушением продукции гипо­физарных гормонов (М. Fritz, L. Sperott, 1982).

Гипофиз также занимает важное место в регу­ляции менструального цикла. Гормоны его пе­редней доли непосредственно воздействуют на яичники, которые продуцируют стероидные гор­моны, вызывающие овуляцию. Гормоны яичника обусловливают изменения слизистой оболочки матки (маточный цикл).

Между деятельностью гипофиза и яичников имеется своеобразная взаимосвязь, называемая «плюс — минус взаимодействие» или «механизм обратной связи». Она сформулирована М. М. За вадовским (1941) и заключается в том, что ре­гуляция базальной секреции гонадотропинов осу­ществляется в результате отрицательного дей­ствия половых гормонов в системе обратной связи: инактивация половых желез вызывает увеличе­ние уровня ФСГ и ЛГ в крови, а большие коли­чества эстрогенных гормонов подавляют секрецию гонадотропинов (цит. по П. А. Вундеру, 1981). Прогестерон не оказывает такого эффекта на то­ническую секрецию гонадотропинов. В осущест­влении менструального цикла имеется строгая временная последовательность в секреции тех или иных гормонов, происходящая по принципу «плюс — минус взаимодействие».

Циклическое выделение гонадотропинов, харак­терное для нормального менструального цикла, осуществляется положительным действием гормо­нов в системе обратной связи. Толчком для на­чала цикла является увеличение секреции ФСГ. Этот гормон вызывает пролиферацию клеток зер­нистого слоя, а совместно с небольшим коли­чеством ЛГ, секретирующимся в это время,— и клеток внутренней теки, вызывая стероидоге­нез.

Действие гонадотропинов осуществляется при достаточно зрелом фолликуле; развитие фолли­кулов до образования в них полости не зависит от влияния гонадотропинов. По мере развития фолликул проявляет различную чувствительность к гонадотропинам: вначале она больше к ФСГ, затем — к ЛГ, который считается основным сте­роидогенным гормоном (П. А. Вундер, 1980). В ответ на гонадотропную стимуляцию начина­ется биосинтез стероидов клетками зернистого слоя фолликула. Вследствие незначительной еще активности соответствующих ферментов в этих клетках биосинтез стероидов в основном оста­навливается на этапе образования андрогенов, а эстрогены продуцируются в незначительном количестве. Дальнейшее увеличение секреции ФСГ и, ЛГ приводит к усилению продукции эстро­генов в фолликуле и выделению их в кровь; в тех фолликулах, в которых не увеличилась секреция эстрогенов, а биосинтез стероидов остановился на образовании андрогенов, последние блокируют действие ФСГ на зернистый слой и способствуют атрезии фолликула.

Увеличение секреции эстрогенов оказывает вли­яние на гипофиз, что приводит к предовулятор ному пику выделения гонадотропинов. В механиз­ме этого воздействия большую роль играют моно­амины, активирующие ГнРГ гипоталамуса. Уси­ление влияния ЛГ вызывает резкое увеличение содержания эстрогенов в фолликулярной жидко­сти (предо вуляторный пик), что способствует но­вому повышению выделения Л Г, через несколько часов после которого наступает овуляция. Мак­симальное количество эстрогенов, циркулирую­щих в крови во время овуляции, по механизму обратной связи снижает секрецию ФСГ гипофи­за. В желтом теле, образовавшемся после ову­ляции, под воздействием ЛГ и ПРЛ секретируется прогестерон, поступающий в кровь. В свою оче­редь, этот гормон блокирует продукцию ЛГ ги­пофизом.

За несколько дней до начала менструации жел­тое тело регрессирует, концентрация прогестерона и эстрогенов падает, при самом их низком уровне начинается менструация. В это время отрица­тельный эффект стероидов минимальный, вслед­ствие чего начинается выделение ФСГ и ЛГ из гипофиза. Увеличение уровня ФСГ стимулирует развитие новых фолликулов, и таким образом возникает новый цикл.

Однако схема регуляции менструального цикла останется неполной, если не упомянуть роль дру­гих факторов в его осуществлении. Так, наруше­ние функции иных желез внутренней секреции (надпочечников, щитовидной железы) может не­посредственно влиять йа процессы овуляции, вплоть до полного ее торможения. На овулятор­ный процесс действуют медиаторы вегетативной нервной системы, причем симпатическая система (симпатии) выделение гонадотропинов тормозит, задерживая овуляцию, а парасимпатическая (ацетилхолин) — усиливает, стимулируя овуля­цию. На функцию яичников влияют моноамины — адреналин, норадреналин, дофамин, серотонин, а на гонадотропную функцию гипофиза — нейро­пептиды мозга: fiэндорфин, метионинэнкефалин (В. Н. Бабичев, 1984).

Циклические колебания в секреции гормонов вызывают соответственные изменения яичника (яичниковый цикл), матки (маточный цикл), вла­галища (влагалищный цикл), молочной железы.

Яичниковый цикл. Две важнейшие функции яичника, тесным образом связанные между со­бой,— генеративная и эндокринная. Различают две фазы яичникового цикла — фолликулиновую, характеризующуюся развитием и созреванием фолликула и выделением им стероидов (в основ­ном эстрогенов), и лютеиновую, которой присуща секреция желтым телом прогестерона.

Яичниковые циклы приводят к характерным ко­лебаниям уровня эстрогенов в организме: кривая выделения их во время менструального цикла имеет два максимума: первый — в конце фолли кулиновой фазы, во время овуляции, второй — в фазе расцвета желтого тела, приблизительно на 19—22й день цикла. Первый максимум обыч­но превосходит второй. Такие колебания секреции эстрогенов наблюдаются весь детородный период, прекращаются только во время беременности и частично при активной лактации.

По мере приближения женщины к климакте­рическому периоду кривая эстрогенной насыщен­ности постепенно снижается, а после наступления менопаузы — резко падает.

Во время лютеиновой фазы цикла продуциру­ется прогестерон, а также эстрогены, хотя и в меньшем количестве, чем в фолликулиновую фа­зу. Максимум прогестероновой секреции прихо­дится на 21—24й день цикла — фазу расцвета желтого тела.

Под влиянием изменения гормонального балан­са организма, создаваемого яичниковыми цик­лами, происходят циклические изменения в матке, что характеризуется маточными кровотечения­ми — менструациями, а также изменениями в шейке матки, влагалище, молочных железах.

Маточный цикл. Во время маточного цикла в наибольшей мере изменяется эндометрий. Со­ответственно двум фазам яичникового цикла — фолликулиновой и лютеиновой — различают две фазы развития эндометрия — пролиферации и се­креции. Если оплодотворение не произошло, то наступает фаза менструации.

Фаза пролиферации охватывает период вре­мени после окончания менструации до овуляции. В начале ее наблюдается рост эндометрия, желе­зы которого при этом короткие, вытянутые, вы­стланные цилиндрическим эпителием. Спиральные артерии быстро растут и охватывают значитель­ную часть эндометрия. Средняя пролифератив­ная фаза, наступающая на фоне продолжающего­ся увеличения секреции эстрогенов и длящаяся до 10—12го дня цикла, характеризуется удли­ненными извилистыми железами и усиленным ростом спиральных артерий. Так как последние увеличиваются быстрее, чем утолщается эндомет­рий, появляются извитые артерии. Спиральные артерии имеют многочисленные артериовенозные анастомозы, сообщающиеся с венозными сину­сами, которые кровоточат во время менструации.

Поздняя пролиферативная фаза, оканчиваю­щаяся овуляцией, характеризуется дальнейшим развитием желез, которые еще более удлиняют­ся и их просветы расширяются.

Фаза секреции охватывает период после ову­ляции до менструации. Через 2 дня после ову­ляции при воздействии эстрогенов и прогесте­рона происходит быстрое развитие желез и рас­ширение их просвета (ранняя секреторнаяфаза), на 18—20й день железы эндометрия приобретают пилообразную форму и выделяют слизистый сек­рет (средняя секреторная фаза). Поздняя сек­реторная фаза продолжается до 23—24го дня цикла, в это время происходит максимальная слизистая секреция хорошо развитыми железами, после чего рост эндометрия прекращается и на­чинается его регрессия, совпадающая с умень­шением образования эстрогенов и прогестерона. Снижение гормонального уровня ведет к умень­шению кровоснабжения эндометрия, слизистая оболочка матки утончается, спиральные артерии сдавливаются и в них наблюдается застой крови.

Фаза менструации представляет собой десква мацию всего функционального слоя эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Перед на­ступлением менструации происходит резкое суже­ние спиральных артерий, в механизме которого играет роль специфическое вещество — меноток син, а также простагландины.

В конце менструации после отторжения некро­тизированного эндометрия спиральные артерии расслабляются, в них налаживаются процессы кровообращения и слизистая оболочка матки ре­генерирует.

Шеечный цикл. При колебании уровня половых гормонов происходят характерные изменения в слизистой оболочке шейки матки. В фоллику линовую фазу цикла наблюдаются рост клеток слизистой оболочки и постепенное увеличение сек­реции железами муцина, максимальная секреция совпадает с овуляцией. Возрастание содержания эстрогенов в организме приводит к усилению цервикальной секреции: от 60—70 мг слизи в первые дни до 700 мг к овуляции. В лютеиновую фазу секреция слизи снова снижается до 50— 60 мг в сутки.

Подвержены циклическим изменениям также физикохимические свойства цервикальной слизи: содержание в ней воды, фосфолипидов, глико­заминогликанов, а также’ее кислотность: при по­вышении уровня эстрогенов в организме к ову­ляции pH составляет 7,5—8, при снижении — 6,5. Изменение, свойств цервикальной слизи обусловливает различные варианты ее кристалли­зации, что часто используется в диагностических целях.

Влагалищный цикл. Циклические изменения содержания гормонов в организме приводят к возникновению влагалищных циклов. В фолли кулиновой фазе влагалищный эпителий разрас­тается , по мере приближения овуляции клетки дифференцируются, к овуляции эпителий достига­ет максимальной толщины, вся толща его раз­рыхляется, в поверхностном слое происходит про­цесс созревания. В лютеиновой фазе прекра

щается разрастание эпителия и начинается его десквамация, что связано с воздействием про­гестерона.

Цикл молочной железы. Параллельно с гор­мональными изменениями наблюдаются цикличе­ские изменения молочной железы. В фоллику линовой фазе развивается система канальцев и расширяются дольки железы, а в лютеиновой — образуется большое количество мелких долек, окруженных соединительной тканью, что приводит к увеличению объема и появлению чувства «на­пряжения» в ней. Начиная с 1го дня менструа­ции в молочной железе происходят регрессив­ные изменения.

Изменения функции гипофиза, яичников, матки и влагалища во время менструального цикла представлены на рис. 1.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ГИНЕКОЛОГИИ

Методы определения функции яичников, без ко­торых невозможно проведение гормональной те­рапии и контроль за ее эффективностью, можно разделить на прямые (определение содержания гормонов в биологических средах) и косвенные, основанные на изучении органов мишеней поло­вых гормонов в различные фазы менструального цикла.

В клинической практике о функции эндокрин­ных органов судят по концентрации гормонов в плазме (сыворотке) крови или по экскреции их с мочой (А. Г. Резников, 1980). Определение экс­креции гормонов в суточной моче характеризует функцию эндокринных органов в физиологиче­ских или близких к ним условиях. Однако при некоторых заболеваниях, в том числе относя­щихся к эндокринным нарушениям в гинекологии, изменяется метаболизм гормонов, что приводит к несоответствию между продукцией и экскрецией гормонов. В таких случаях рекомендуется опре­деление гормонов в крови.

Несомненными критериями выбора метода определения гормонов являются его трудоемкость, наличие специального оборудования и реактивов. Преимущества радиоиммунологического метода для клинических целей — высокая чувствитель­ность, быстрота определения.

Кровь для определения гормонов берется утром натощак в условиях физиологического покоя. Для радиоиммунологических исследований получен­ную плазму или сыворотку крови при необхо­димости можно хранить в запаянных ампулах при температуре не выше —20 °C в течение дли­тельного срока (несколько месяцев). Средняя концентрация половых стероидных и гонадотроп­ных гормонов в крови здоровых женщин представ­лена в табл. 1.

Для определения экскреции гормонов сбор мочи проводят чаще всего за сутки. Это дает возмож­ность нивелировать различную скорость секреции гормонов в течение суток. Из рациона по мень­шей мере за 3 сут до начала исследования нуж­но исключить продукты и лекарственные ве­щества, являющиеся источниками пигментов мочи.

О количестве секретируемого желтым телом прогестерона можно судить по экскреции его метаболита — прегнандиола.

Среднее содержание экскретируемых стероидов в разные фазы нормального менструального цик­ла приведено в табл. 2.

К методам функциональной диагностики отно­сятся прежде всего гистологическое исследование соскоба эндометрия, кольпоцитологическое иссле­дование, изучение свойств цервикальной слизи, определение базальной температуры, измеряемой в прямой кишке на протяжении 1—2 менструаль­ных циклов.

Эти методы просты и могут применяться в ди­намике на протяжении нескольких циклов. Они позволяют судить о произошедшей овуляции и на­личии (или отсутствии) функции желтого тела.

Гистологическое исследование соскоба эндоме­трия. Соскоб эндометрия наиболее целесообразно производить в конце фазы секреции (между 21м и 24м днем) или первые часы менструации; при аменорее исследование выполняют в любое время. Полученный материал фиксируют в 15 % раство­ре формалина, окрашивают гематоксилинэози ном.

В фазе секреции микроскопическое исследова­ние соскоба позволяет выявить характерные же­лезы функционального слоя (пилообразной фор­мы) . Клетки железистого эпителия имеют светлую цитоплазму и бледноокрашенные ядра, в про­таете желез — скопление секрета. При недоста точности прогестерона железы эндометрия слабо извитые, с узкими просветами. При железисто кистозной гиперплазии эндометрия резко утол аен функциональный слой, просветы желез ки етозно расширенные, а железистый эпителий — в состоянии усиленной пролиферации, часто мно ‘эядерный. При атрофическом эндометрии, кото­рый наблюдается при гипогормональных изме­нениях, когда недостаточность прогестерона сочетается с недостаточностью эстрогенов, железы эндометрия узкие, клетки эпителия желез без зрактерных митозов, в просветах желез отсут­ствует секрет.

Указанный метод дает наиболее четкие пока­затели при диагностике нарушений лютеиновой фазы цикла, однако имеет и недостатки. Он трав­матичен, не позволяет проводить исследования в динамике, результаты определения могут быть неверно трактованы при эндометрите, а чаще — при нарушении реактивности эндометрия.

Исследование цервикальной слизи. Метод ос­нован на том, что в течение нормального мен­струального цикла количество секрета и физико химические свойства слизи подвержены харак­терным изменениям. На изменении секреции и преломляющей силы цервикальной слизи осно­ваны феномены зрачка и папоротника.

Феномен зрачка связан с изменением количе­ства цервикальной слизи в зависимости от гор­мональной насыщенности организма, а также с изменением тонуса шейки матки. На 8—9е дни менструального цикла появляется стекловидная прозрачная слизь в расширившемся наружном отверстии канала шейки матки. При направлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Ко­личество секретируемой слизи и диаметр наруж­ного зева прогрессивно увеличиваются и стано­вятся максимальными к овуляции, затем умень­шаются до минимальных показателей в позднюю лютеиновую фазу. Феномен зрачка оценивается трехбалльной системой: при наличии небольшой темной точки или полосы дается оценка 1 балл ( + ), что соответствует в норме ранней фоллику линовой фазе; при увеличении диаметра наруж­ного зева до 0,2—025 см — 2 балла (+ +, сред­няя фолликулиновая фаза), при максимальном диаметре 0,3—0,35 см — 3 балла (+ + +), что соответствует максимальной эстрогенной продук­ции при овуляции. После овуляции со снижением секреции эстрогенов симптом зрачка постепенно уменьшается и исчезает к 20—23му дню цикла.

Слабовыраженный феномен зрачка в течение цикла свидетельствует о гипоэстрогении, сохране­ние его в течение цикла на высоком уровне (3 балла) — о персистенции фолликула, сохра­нение его до очередной менструации на уровне 2—3 баллов указывает на недостаточность функ­ции желтого тела. Ценность определения феноме­на зрачка ограничивается тем, что при эрозиях, эндоцервицитах, старых разрывах матки этот тест бывает не характерен.

Феномен папоротника (рис. 2) основан на спо­собности слизи канала шейки матки при высуши­вании давать кристаллы.

Слизь из канала шейки матки извлекают ана­томическим пинцетом, переносят на предметное стекло и высушивают на воздухе или над пламе­нем горелки. Оценку производят под микроско­пом при малом увеличении (10X10) по трех­балльной системе: появление мелких кристаллов в виде тонких стеблей оценивается 1 баллом ( + ) и характерно для ранней фолликулиновой фазы с незначительной секрецией эстрогенов. Четко вы­раженный лист с ясным рисунком, возникающий при умеренной секреции эстрогенов (средняя фол­ликулиновая фаза), оценивается 2 баллами ( + + ), грубые кристаллы, складывающиеся в крупные листы с толстыми стеблями, что свой­ственно максимальной продукции эстрогенов при овуляции,— 3 баллами (+ + + ). При полноцен­ной функции желтого тела в лютеиновую фазу цикла феномен папоротника постепенно исчезает.

Наличие феномена папоротника в течение все­го цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и отсутствии лютеиновой фазы (ано вуляторный цикл при персистенции фолликула), а отсутствие его во время обследования больной может указывать на эстрогенную недостаточ­ность.

Ценность феномена папоротника в определен­ной мере ограничена, так как он может иска­жаться при изменении pH слизи вследствие вос­палительных процессов, а также при примеси к ней крови. В таких случаях целесообразно изу­чение кристаллизации слизи носа, дающей сход­ные картины.

Натяжение слизи канала шейки матки изме­няется в течение цикла и максимальное совпадает с усилением секреции эстрогенов при овуляции. Натяжение определяется при осторожном раз­ведении браншей корнцанга после извлечения его из канала шейки матки. Слизь растягива­ется в нить, длина которой измеряется в санти­метрах. Чем выше продукция эстрогенов, тем длиннее нить слизи. Тест оценивается по трех­балльной системе: длина нити до 6 см соответ­ствует 1 баллу ( + ) и свидетельствует о невы­сокой эстрогенной стимуляции, что характерно для ранней фолликулиновой фазы цикла. Натя­жение слизи в 8—10 см оценивается в 2 балла (+ +) и соответствует умеренной эстрогенной стимуляции:, натяжение в 15—20 см — 3 балла ( + + +), наблюдается при максимальной продук­ции эстрогенов в организме (овуляция). В лю­теиновую фазу цикла натяжение слизи снова уменьшается.

Диагностическая ценность тестов оценки фено­менов зрачка, папоротника, натяжения слизи и ее количества возрастает при применении их в комп­лексе. С учетом этого разработана таблица, поз­воляющая в баллах оценить так называемый шеечный индекс или цервикальное число (И. Л. Ла­врушке, 1978; Е. М. Вихляева, 1980). Индекс высчитывается в сумме баллов при учете 4 тес­тов: феномена зрачка, феномена папоротника, количества слизи канала шейки матки и ее натя­жения (табл. 3). Максимальная выраженность каждого из тестов оценивается в 3 балла, ми­нимальная — 0 баллов.

Шеечный индекс 0—3 балла свидетельствует о резкой, а 4—6 баллов — об умеренной недо­статочности эстрогенов, 7—9 баллов указывает на достаточную продукцию эстрогенов, а 10—12 бал­лов — на усиленную их секрецию.

Цитологическое исследование влагалищных мазков. В основу кольпоцитодиагностики положе­но изучение степени пролиферации слизистой оболочки влагалища по клеткам влагалищного эпи­телия.

В мазке, взятом из влагалища, различают сле­дующие виды клеток (рис. 3, 4): 1) поверхност­ные, самые крупные с диаметром 30—60 мк, ядром пикнотичным (менее 6 мкм по диаметру) или без явлений пикноза ( с диаметром более 6 мкм); 2) промежуточные, с диаметром 25—30 мкм, часто вытянутой, веретенообразной формы или складчатые с ядром диаметром 6—9 мкм; см. рис. 3, 4) парабазальные диаметром 15—25 мкм, овальной или круглой формы.

Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика — основа кольпоцитодиагностики: при слабой гормональ­ной стимуляции не происходит достаточного со­зревания влагалищного эпителия и в мазках об­наруживаются парабазальные клетки, а также промежуточные. При увеличении продукции по­ловых гормонов в мазках появляются поверх­ностные клетки, максимальное количество кото­рых приходится на овуляцию.

При гормональных кольпоцитологических ис­следованиях следует соблюдать определенные правила забора материала, так как от него за­висит правильность диагностики. Материал ре­комендуется брать с боковых сводов верхней тре­ти влагалища, причем исследованию подлежат клетки, самостоятельно отделившиеся (нельзя их соскабливать!) от стенок. За 2—3 дня до иссле­дования необходимо прекратить все манипуля­ции во влагалище.

Материал наносят на предметное стекло и фик­сируют в смеси этилового эфира и спирта (1 : 1). Для кольпоцитологических исследований приме­няют различные методы — фазовоконтрастную, люминесцентную и световую микроскопию. Наи­большее распространение получил метод ис­следования фиксированных и окрашенных мазков в световом микроскопе. Предложено много спо­собов окраски мазков, но лучший из них — по­лихромный, при котором поверхностные клетки окрашиваются в красный или синезеленый цвет, промежуточные и парабазальные — в синезеле­ный различной интенсивности.

Окрашенный мазок исследуют сначала при ма­лом увеличении (устанавливают характер распо­ложения клеток), затем при большом (определя­ют количество тех или иных клеток, т. е. процент­ное соотношение клеток различного вида — ин­дексы). Для выведения индексов подсчитывают 200—300 клеток мазка. Рекомендуется вычисле­ние следующих индексов:

1. Индекс созревания (ИС) — числовой индекс, представляет собой процентное соотношение 3 видов клеток — поверхностных, промежуточных и парабазальных. Его записывают в виде 3 чисел, из которых первое представляет собой процент парабазальных, второе — промежуточных и тре­тье— поверхностных клеток. Так, индекс созре­вания 2/90/8 означает, что в исследуемом мазке 2 % парабазальных, 90 % промежуточных и 8 % поверхностных клеток.
2. Кариопикнотический индекс (КИ) — про­центное отношение поверхностных клеток с пикно тическими ядрами (менее 6 мкм в диаметре) к клеткам, имеющим везикулярные (непикнотиче ские) ядра более 6 мкм в диаметре. Этот индекс характеризует эстрогенную насыщенность орга­низма, так как только эстрогены вызывают про­лиферативные изменения слизистой оболочки влагалища, приводящие к конденсации хромати­новой структуры ядра эпителиальных клеток.
3. Эозинофильный индекс (ЭИ) — процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофиль­ной цитоплазмой. Он также характеризует ис­ключительно эстрогенное воздействие на влага­лищный эпителий. Обычно ЭИ ниже КИ, что связано с тем, что эстрогены вызывают сначала кариопикноз, а затем эозинофилию.

Средние величины индексов во время нормаль­ного менструального цикла приведены в табл. 4.

Для характеристики лютеинового воздействия необходимо учитывать особенности расположения клеток (пласты, «розетки» или раздельное), а так­же наличие складчатых или скрученных клеток. Эти особенности мазка обычно оценивают по трехбалльной системе: большое количество скру­ченных клеток ( + + +), умеренное (+ +), незна­чительное ( + ).

При нормальном менструальном цикле в фол ликулиновую фазу преобладают промежуточные клетки (рис. 5), по мере приближения овуляции

увеличивается количество поверхностных клеток, оно становится максимальным на 13—15й дни цикла (рис. 6), в лютеиновую фазу снова пре­обладают промежуточные клетки, часто складча­тые и расположенные пластами (рис. 7). Пара базальные клетки в мазках здоровых женщин репродуктивного периода отсутствуют и появля­ются только во время менструации. При гор­мональной недостаточности в мазке определяются парабазальные клетки, количество которых тем выше, чем выраженнее гормональный дефицит в организме (рис. 8).

Как при нормальном менструальном цикле, так и при нарушениях его встречаются два типа маз­ков, интерпретация которых бывает невозможна или затруднительна. Это «воспалительный» тип, отмечающийся при кольпитах, оценка эндокрин­ного статуса при котором невозможна, так как в мазке содержатся клетки всех слоев эпителия, нарушенного воспалительным процессом. Второй тип мазков — «цитолитический» (наблюдается в 5—15 % случаев) — представляет собой колонии палочек Дедерлейна и голые клеточные ядра, а также немногочисленные эпителиальные клетки (рис. 9). Цитолитический тип мазка возникает при умеренном или несколько сниженном гор­мональном фоне, а также в лютеиновую фазу менструального цикла.

Измерение базальной температуры — метод, основанный на свойстве прогестерона влиять на центр терморегуляции, вызывая повышение тем­пературы. После произошедшей овуляции тем­пература тела увеличивается (если желтое тело нормально функционирует), а при ановуляторном цикле это не отмечается.

Температуру измеряют в прямой кишке утром в постели натощак в одно и то же время ежедневно на протяжении менструального цикла. В нор­ме базальная температура двухфазная: в фолликулиновую фазу — ниже 37 °C, в лютеиновую — выше на 0,5—0,8 °C, колеблется от 37 °C до 37,4 °C. Нередко перед овуляцией отмечается кратковременное падение температуры. Она сни­жается за 1—2 дня до наступления менструации или в день менструации и остается низкой во время всего менструального цикла (Т. Д. Тра вянко, Я. П. Сольский, 1985; J. Mouzon и соавт., 1984).

Целесообразно измерение температуры не ме­нее 3—4 менструальных циклов. При трактовке температурных кривых обращают внимание на степень и длительность подъема: он может быть замедленный, что свидетельствует о недостаточ­ности желтого тела, особенно в тех случаях, ког­да температура увеличивается всего на 0,3 °C. Повышение температуры незадолго до наступле­ния менструации свидетельствует об укорочен­ной лютеиновой фазе, а отсутствие определен­ных изменений — об ановуляторном цикле.

При анализе базальной температуры следует помнить, что имеется ряд негормональных фак­торов, влияющих на терморегуляцию. Так, про­студные заболевания, острые и хронические во­спалительные процессы повышают температуру, а применение некоторых веществ (например, бар­битуратов) препятствует повышению ее даже при нормальной функции желтого тела. Кроме того, в случаях гипофункции щитовидной железы могут быть двухфазные циклы с температурой ниже 37 °C. Несмотря на указанные ограничения ме­тода и необходимость длительных измерений, ба­зальная температура (особенно в сочетании с другими методами функциональной диагностики) дает ценную информацию о наличии и продол­жительности лютеиновой фазы.

ПРИНЦИПЫ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

В настоящее время гормональная терапия ши­роко применяется (И. А. Мануйлова, 1972; В. М. Дильман, 1983; R. Harrison, J. Воппаг, 1980; Н. Judd и соавт., 1981, и др.). Синтези­ровано большое количество стероидных и бел­ковых гормональных препаратов, которые исполь­зуются для лечения расстройств менструально­го цикла, бесплодия, в целях контрацепции и т. д.

Гормональные препараты успешно применяют­ся при заболеваниях, связанных с нарушением обменных процессов, в неврологии, хирургии.

Некоторые гормональные препараты, применя­емые в гинекологии. Терапия гормональными пре­паратами оказывает сильный эффект, но он зави­сит в большей степени, чем ■ при многих других видах терапии, от правильности выбранного ме­тода и способа применения гормона. Прежде чем рекомендовать тот или иной метод, врач дол­жен способами функциональной диагностики установить гормональную насыщенность организ­ма женщины, а также оценить показания, про­тивопоказания и ограничения к применению из­бранного гормонального препарата. Следует пом­нить, что гормональная терапия может привести к некоторым нежелательным осложнениям, свя­занным с биологическим действием гормона на организм, а также с побочными эффектами.

Эстрогены. Эстрогенные препараты, исполь­зуемые в гинекологии, можно распределить на три группы: 1) натуральные эстрогены, имеющие сте­роидную структуру; 2) производные натуральных эстрогенов; 3) нестероидные синтетические эстро­гены (стильбены).

К первой группе эстрогенов относится эстрон (фолликулин) — Oestronum. Он выпускается в виде масляного раствора в ампулах по 10 000 ЕД (1 мг), применяется внутримышечно. Ко вто­рой группе относятся производные эстрадиола — эстрадиола дипропионат, этинилэстрадиол, а так­же климактерии, содержащий эстрадиола бен­зоат и негормональный компонент.

Эстрадиола дипропионат (Oestradioli dipropio nas) — препарат пролонгированного действия, выпускается в ампулах по 1 мл 0,1 % (1 мг) масляного раствора. Этинилэстрадиол (Aethynilo estradiolum) выпускается в виде препарата «мик рофоллин» (Microfollinum) в ВНР. Препарат ак­тивен при приеме внутрь; дозирован в таблетках по 0,05 мг. Климактерии (Klimakterin) произ­водится в ЧССР, содержит в одной таблетке 25 ЕД эстрадиола бензоата, 30 мг сухого порошка яич­ников, по 0,025 г теобромина и кофеина, 0,0002 г нитроглицерина, 0,006 г фенолфталеина.

К третьей группе относится большая группа веществ, оказывающих эстрогенное действие, но не являющихся по своей структуре стероидами. В организме такие гормоны не синтезируются и не проходят цикл инактивации, в неизмененном виде выделяясь с мочой. Эстрогенное действие этих препаратов значительно превосходит таковое эстрона и производных эстрадиола, но они более токсичны, чем натуральные гормоны.

Синэстрол (Synoestrolum) выпускается в ампу­лах 0,1 % по 1 мл (1 мг) и 2 % (20 мг) мас­ляного раствора в 1 мл (последний применяют только для лечения больных со злокачественными новообразованиями, при аденоме предстательной железы), а также в виде таблеток по 0,05 г и 0,001 г.

Диэтилстильбэстрол (Diaethylstilboestrolum) выпускается в ампулах по 1 мл 3 % (30 мг) мае’ ляного раствора. Препарат обладает большой эстрогенной активностью и применяется исклю­чительно (при наличии показаний) для лечения рака молочной железы у женщин старше 60 лет.

Октэстрол (Octoestrolum) выпускается в таб­летках по 1 мг.

Димэстрол (Dimoestrolum) — препарат про­лонгированного действия, дает медленно разви­вающийся (3—6 дней) и продолжительный (до 30 дней) эффект, выпускается в ампулах в виде масляного раствора 0,6 % по 2 мл (12 мг в ам­пуле) .

Сигетин (Sygethinum) оказывает слабое эстро­генное действие (антиэстроген), выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г и в ампулах по 2 мл 1 % водного раствора. Этот препарат растворим в теплой воде, поэтому его можно вводить внутри­венно (лучше в 20—40 мл 40 % раствора глю­козы), что используется в акушерстве для про­филактики внутриутробной асфиксии плода.

В последнее время широкое распространение в гинекологической эндокринологии приобрел пре­парат, производное тринизила — клостильбегит (кломифенцитрат) (Clostilbegyt), используемый для стимуляции овуляции, а также при синдроме галактореи — аменореи. Кломифен цитрат вы­пускается в виде таблеток по 50 мг в ВНР и СССР.

Гестагены. Все препараты гестагенного дейст­вия относятся к стероидным гормонам или их производным, которыми могут служить как про­гестерон, так тестостерон и 19нортестостерон.

Прогестерон (Progesteronum) — гормон жел­того тела, его получают синтетическим путем, вы­пускают в ампулах по 1 мл 1 % и 2,5 % масляно­го раствора (10 и 25 мг).

Производным прогестерона является оксипро­гестерона капронат (Oxyprogesteroni caproas), содержащий остаток капроновой кислоты, кото­рая обусловливает более продолжительное дей­ствие препарата. Оксипрогестерона капронат вы­пускается в ампулах по 1 мл 12,5 % (125 мг) и 25 % (250 мг) масляного раствора.

Прегнин (Pregninum) — менее активен, чем прогестерон (в 5—6 раз), но оказывает геста­генное действие при применении сублингвально; выпускается в виде таблеток по 5 мг.

Туринал (Turinal) — синтетическое производ­ное прогестерона, выпускается в ВНР, оказы­вает эффект, подобный прогестерону. При бе­ременности туринал способствует секреторной Де­ятельности трофобласта. Форма выпуска — таб­летки по 50 мг.

Норколут (Norkolut) — синтетический геста­генный препарат, оказывающий кроме гестаген­ного контрацептивный эффект, производится в ВНР в виде таблеток по 50 мг в упаковке по 21 шт.

Андрогены, как и гестагены,— препараты сте­роидной структуры, являются производными муж­ских половых гормонов.

Тестостерона пропионат (Testosteroni propio nas) выпускается в виде 1 % и 5 % (10 и 50 мг) масляных растворов.

Метилтестостерон (Methyltestosteronum) обла­дает андрогенной активностью при сублингваль Ном применении, но по силе действия в 3—4 раза слабее тестостерона пропионата, применяемого внутримышечно, выпускается в виде таблеток по 5 и 10 мг.

Тестэнат (Testoenatum) — комбинированный андрОгённый препарат, состоящий из 80 % те­стостерона энантата и 20 % тестостерона про­пионата. Такая смесь обеспечивает быстрое на­ступление эффекта за счет более быстрого вса­сывания первого компонента и продолжитель­ность эффекта за счет пролонгированного дейст­вия второго компонента. Тестэнат выпускается в ампулах по 1 мл 10 % масляного раствора (100 мг).

Сустанон250 (Омнадрен250) (Sustanon250) — также комбинированный андрогенный препа­рат, 1 мл масляного раствора которого содер­жит 0,03 г тестостерона пропионата, по 0,06 г тестостерона фенилпропионата и тестостерона изокапроната и 0,1 г тестостерона деканоата (все­го в ампуле содержится 0,25 г эфиров тестосте­рона) . Это — гормон пролонгированного действия с длительностью 1 мес.

Анаболические стероиды. К этому типу соеди­нений относятся производные андрогенов (тесто­стерон, андростендиол, 19нортестостерон), кото­рые обладают значительно сниженной андроген­ной и усиленной анаболической активностью.

Метандростенолон (неробол, Methandrosteno lonum) производится в виде таблеток по 1 мг и 5 мг.

Метиландростендиол (Methylandrostendiolum) обладает высокой анаболической активностью при относительно малой андрогенной активности. Форма выпуска — таблетки по 10 и 25 мг; при­меняется сублингвально.

Нероболил (Nerobolil) — анаболический стеро­идный препарат пролонгированного действия, производится в ВНР в виде ампул по 1 мл 2,5 % (25 мг) масляного раствора.

Ретаболил (Retabolil) — препарат сильного анаболического действия с длительным эффек­том (2—3 нед), выпускается в ВНР в ампулах по 1 мл 5 % (50 мг) масляного раствора.

Кроме перечисленных препаратов эстрогенного, андрогенного, гестагенного и анаболического дей­ствия имеется ряд лекарственных средств, в со­став которых входят эстрогены и гестагены или эстрогены и андрогены, а также гормоны в со­четании с другими лекарственными веществами.

Комбинация эстрогенов и гестагенов очень ши­роко применяется в целях гормональной контра­цепции. Кроме того, такие препараты исполь­зуются при лечении расстройств менструального цикла.

Бисекурин (Bisecurin) состоит из этинодиола диацетата (1 мг) и этинилэстрадиола (0,05 мг), выпускается в ВНР, форма выпуска — таблетки в упаковке по 21 шт.

Ноновлон (Nonovlon) содержит норэтистеро­на ацетата 1 мг и этинилэстрадиола 0,05 мг, вы­пускается в ГДР в виде драже в упаковке по 21 шт.

Амбосекс (Ambosex) состоит из андрогенов и эстрогенов, выпускается в ВНР. Таблетка содер­жит 4 мг метилтестостерона и 0,004 мг этинил­эстрадиола, применяется сублингвально.

Ампулы амбосекса содержат в 1 мл масляного раствора 20 мг тестостерона пропионата, 40 мг тестостерона фенилпропионата, 40 мг тестостеро­на изокапроната, 4 мг эстрадиола фенилпропио­ната и 1 мг эстрадиола бензоата. При внутри­мышечном введении амбосекс оказывает пролон­гированное действие (3—4 нед).

Гормоны гипофиза. До настоящего времени не имеется препаратов, оказывающих «чисто» фолликулостимулирующее или лютеинизирующее действие. Как препарат преимущественно лютеи­низирующего действия широко распространен го­надотропный гормон — хориогонадотропин, вы­деленный из мочи беременных. По своим физико химическим и биологическим свойствам он близок к лютеинизирующему гормону передней доли ги­пофиза.

Гонадотропин хорионический (Gonadotropinum chorionicum) выделен из мочи беременных жен­щин. .Он выпускается в виде лиофилизирован­ного препарата во флаконах в комплекте с рас­творителем по 500 и 1000 ЕД. 1 ЕД соответ­ствует активности 0,1 мг стандартного препарата гонадотропина.

Гонадотропин менопаузный (Gonadotropinum menopausticum) выделен из мочи женщин, на­ходящихся в постменопаузе, оказывает преиму­щественно фолликулостимулирующее действие; аналогичен препарату Pergonal500. Он выпуска­ется во флаконах в виде стерильного лиофили­зированного порошка по 75 ЕД в комплекте с растворителем.

Маммофизин (Mammophysinum) содержит пи­туитрин и экстракт молочной железы лактирую щих коров. Он выпускается в ампулах по 1 мл.

Питуитрин (Pituitrinum) — препарат из задней доли гипофиза крупного рогатого скота, содержит окситоцин и вазопрессин, выпускается в ампу­лах по 1 мл (5 ЕД).

Кортикостероиды. К этой группе препаратов относятся гормоны коркового вещества надпочеч­ников и их аналоги.

Гидрокортизон (Hydrocortisonum) — синтети­ческий аналог основного гормона коркового ве­щества надпочечника человека, выпускается в ам­пулах по 0,025 г гидрокортизона гемисукцината для внутривенного введения и во флаконах по 5 мл (0,125 г) в виде суспензии для внутримышеч­ного введения.

Дексаметазон (Dexamethasonum) — синтети­ческий препарат глюкокортикоидного действия, в большей степени, чем гидрокортизон, подавляю­щий секрецию АКТГ.

Преднизолон (Prednisolonum) — дегидриро­ванный аналог гидрокортизона, выпускается в ви­де таблеток по 0,005 г, а также ампул по 1 мл с содержанием 30 мг препарата.

Кортизона ацетат (Cortisoni acetas) выпускает­ся в виде таблеток по 0,025 и 0,05 г и в виде суспен­зий во флаконах по 10 мл; 1 мл соответствует 0,025 г.

Показания и противопоказания к применению гормональной терапии в гинекологии. Гормональ­ная терапия, назначенная без должного обоснова­ния и необходимого контроля, может привести к нежелательным последствиям, поэтому гормо­нальное лечение следует проводить лишь при чет­ких клинических показаниях для его назначе­ния. По М. Г. Арсеньевой (1973), показания для применения гормональной терапии следующие:

1. Гипофункция и выпадение функции яични­ков (необходима заместительная терапия поло­выми стероидными гормонами или их анало­гами).
2. Необходимость нормализации нарушенных нейрогормональных взаимоотношений, лежащих в основе регуляции деятельности яичников (сти­мулирующая терапия).
3. Торможение овуляции в целях контрацеп­ции, при эндометриозе.
4. Изменение срока наступления менструа­ции — антепонация и постпонация месячных (ча­ще всего перед оперативными вмешательствами).
5. Подавление пролиферативных процессов в матке и молочных железах.
6. Дисфункциональные маточные кровотечения (для лечения восстановления нормального мен­струального цикла).
7. Климактерический невроз (для терапии).
8. Трофические нарушения в половых органах.

Как указывалось выше, действие эстрогенов зависит от избранной дозы: малые и средние дозы стимулируют функцию яичников, а большие ее подавляют. Следует учитывать также влия­ние эстрогенов на гипофиз — в больших дозах, особенно при длительных курсах терапии они тормозят гонадотропную функцию гипофиза. При этом угнетается также продукция всех остальных гормонов передней доли, наблюдается так назы­ваемая гормональная гипофизэктомия.

Имеется ряд противопоказаний для лечения эстрогенами. Так, их не назначают при подозре­нии на злокачественные новообразования, при фи­бромиомах, кистомах яичника. В настоящее время не имеется прямых доказательств канцеро­генных свойств эстрогенов, однако не получены и данные, категорически отрицающие это (В. Н. Се­ров, В. А. Голубев, 1974; В. М. Дильман, 1983).

Существует ряд ограничений для применения эстрогенов. Так, участие печени в обмене эстро­генов не позволяет их назначать при заболева­ниях этого органа. Эстрогены являются анта­гонистами соматотропного гормона, поэтому сле­дует учитывать их воздействие на организм под­ростка и применять эстрогенные препараты в пу­бертатный период с большой осторожностью (Н. В. Кобозева и соавт., 1981).

Хотя направленность действия, соответствую­щая эстрогенная активность и дозировка оди­наковы для натуральных и синтетических гор­монов, при назначении препаратов необходимо исходить и из их отличий. Синтетические эстро­гены по сравнению с натуральными оказывают более слабое стимулирующее действие на гипо­физ и более сильное токсическое влияние на орга­низм, они не инактивируются печенью. Побочные действия (тошнота, рвота и др.) более выражены при применении синтетических эстрогенов. Поэто­му курс лечения стильбенами целесообразно на­значать после выяснения их переносимости боль­ной.

Гестагены имеют меньшее количество противо­показаний для применения. Ограничениями в их использовании служит следующее. Большие дозы прогестерона угнетают гонадотропную функцию гипофиза, вызывают расстройства водносолевого обмена. Это необходимо учитывать при лечении женщин с нарушениями обмена веществ. Важ­ным является то обстоятельство, что гестагены оказывают выраженное действие на свертываю­щую систему крови. Поэтому женщинам с тром­боэмболическими заболеваниями в анамнезе, по­вышенной свертываемостью крови и обширной варикозностью вен данные препараты не назнача­ют. То же относится и к применению гормо­нальных контрацептивных средств, в состав ко­торых входит как обязательный компонент ге­стагенный препарат.

Применение андрогенов у женщин также тре­бует большой осторожности. Так, андрогенные препараты, особенно примененные в сочетании с эстрогенами, успешно устраняют нейровегетатив ные проявления климактерического невроза и нев­ротических симптомов, но повышают артериаль­ное давление, повидимому, вследствие задержки жидкости. Кроме того, андрогенные препараты оказывают анаболитическое действие, вызывая увеличение массы тела. Значительные количества андрогенных гормонов обусловливают вирилиза­цию женского организма. После прекращения лечения, несмотря на то, что гипертрихоз, пиг­ментация области промежности, изменения повер­хности кожи (акнэ, гиперпродукция сальных и по­товых желез) подвергаются обратному развитию, увеличение хрящей гортани, клитора, огрубение голоса носят необратимый характер.

Гонадотропные гормоны, будучи белковыми ве­ществами, могут обусловливать различные аллер­гические реакции и образование антител к го­надотропину, снижающих эффективность соответ­ствующей терапии. Длительное введение хорио­нического гонадотропина может вызывать возник­новение лютеиновых кист яичника.

Учитывая показания и противопоказания к при­менению гормональных препаратов в гинекологии, можно рекомендовать следующие правила для их рационального использования: 1. Назначать гор­моны только после тщательного клиниколабо­раторного обследования больной.

2. Если гормональный препарат применяется больной впервые, нужно проверить индивидуаль­ную переносимость, для чего проводят кожную аллергическую пробу или обследуют больную по­сле нескольких дней гормональной терапии:
3. Не начинать гормональную терапию с пре­паратов пролонгированного действия, так как при возникновении некоторых осложнений отме­нить введенный препарат невозможно, а для смяг­чения его влияния необходимо назначать часто массивную терапию.
4. Учитывать механизм действия того или иного гормона, особое внимание обращая на принцип прямой и обратной связи во взаимоотношении половых и гонадотропных гормонов. Это озна­чает, например, что для остановки маточных кро­вотечений необходимо введение больших доз эст­рогенов, которые блокируют выделение ФСГ ги­пофизом. В тех случаях, когда необходимо сти­мулировать функцию гипофиза (при некоторых формах нарушения менструального цикла).,эстрогенные препараты назначают в малых или сред­них дозах.

5. Назначать гонадотропные гормоны следует, лишь убедившись в функциональной активности яичников, т. е. гормон гипофиза должен иметь субстрат для своего действия.
6. Учитывать роль печени как при клиниче­ском обследовании женщин с нарушением мен­струального цикла, так и при назначении гор­мональной терапии. Так, нарушение обмена и инактивации эстрогенов при заболеваниях печени (гепатите, циррозе) приводит к увеличению со­держания в организме свободных форм гормонов, обладающих высокой биологической активностью, что может обусловить гиперэстрогенные состоя­ния, вызывающие дисфункциональные маточные кровотечения. Поэтому особенно важными явля­ются лечебные мероприятия, направленные на нормализацию функции печени.
7. Проводить гормональную терапию, основан­ную на минимальных количествах препаратов, не­обходимых для достижения эффекта у каждой больной.

При недостаточности яичников, когда для за­местительной терапии с помощью эстрогенов и гестагенов воспроизводится эндометриальный цикл и такая тактика продолжается в течение ряда месяцев или даже лет, особенно важно сни­жение доз применяемых гормонов до эффективных минимальных;

8. Учитывать, что величина действия гормона не связана с концентрацией его в организме ли­нейной зависимостью. Как правило, эффект гор­мональных препаратов изменяется пропорцио­нально логарифму дозы. При чрезмерном повыше­нии дозы наступает «эффект плато», т. е. мак­симальная реакция эффекторной системы, при ко­торой дальнейшее повышение дозы гормона не вызывает увеличения эффекта. Любая гормональ­ная терапия должна заканчиваться постепен­ным снижением дозы используемого препарата, а не прерываться резко. Применять гормональные пробы до назначения гормональной терапии для определения индивидуальной чувствительности к гормональным препаратам, выбора доз гормонов, а также для диагностики реактивности яични­ков, эндометрия.

Проводить гормональную терапию только при возможности контроля как за ее эффективностью, так и за общим состоянием здоровья женщины.

Гормональные пробы имеют большое значение в диагностике нарушений функции яичников и системы гипофиз—гипоталамус. Их легко приме­нять не только в условиях стационара, но и ам­булаторно. Гормональные пробы позволяют про­вести дифференциальную диагностику нарушения той или иной эндокринной железы, что важно для патогенетической терапии расстройств менстру­ального цикла.

Кроме того, для гормональных проб исполь­зуются небольшие количества гормонов и врач может сделать вывод о переносимости того или иного препарата, возможном побочном действии и самое главное об эффективности избранной гормональной терапии: положительная проба ука­зывает на рациональность дальнейшего приме­нения препарата, а отрицательная дает возмож­ность избежать назначения гормонов, которые впоследствии окажутся неэффективными.

Чаще всего акушерыгинекологи применяют пробы, позволяющие диагностировать нарушения функций яичников и гипофиза, хотя иногда (при вирильном синдроме, синдроме склерокистозной дегенерации яичников, опухолях коркового веще­ства надпочечников с нарушением менструаль­ного цикла) рекомендуются пробы, определя­ющие функцию коркового вещества надпочечни­ков.

1. Проба с прогестероном рекомен­дуется при аменореях любой этиологии для суж­дения о наличии эстрогенной недостаточности, заключается во введении по 10—20 мг в сутки внутримышечно прогестерона в течение 3—5 дней. Появление кровотечения после отмены препарата (положительная проба) свидетельствует о доста­точной эстрогенной насыщенности и недостаточ­ной продукции прогестерона, так как последний вызывает секреторную трансформацию эндомет­рия с последующим кровотечением только в том случае, если эндометрий подготовлен эстрогенами. Положительная проба с прогестероном исклю­чает маточную пробу аменореи. Отрицательная проба (отсутствие кровотечения после отмены прогестерона) может быть при эстрогенной не­достаточности и маточной форме аменореи.
2. Проба с эстрогенами и прогестероном ис­пользуется для исключения маточной формы аме­нореи, а также для дифференциальной диагно­стики при дисфункциональных кровотечениях, за­ключается во введении эстрогенов ежедневно в те­чение 10—14 дней (эстрона по 20 000 ЕД) или синэстрола по 2 таблетки, после чего назначают в течение 3—5 дней ежедневно по 10—20 мг прогестерона. Наступление кровотечения (поло­жительная проба) при аменорее исключает ма­точный генез заболевания и свидетельствует о гипофункции яичников. Отрицательная проба (отсутствие кровотечения) подтверждает маточ­ную форму аменореи.

При дисфункциональных маточных кровоте­чениях эта проба применяется для дифферен­циальной диагностики эндокринного и неэндо­кринного генеза заболевания. В этом случае эст­рогены и гестагены в соотношении 1 : 10 вводят одномоментно 3—4 раза через день. Допускается использование как масляных растворов стероидов (внутримышечно), так и их синтетических ана­логов (per os) в той же пропорции. Положитель­ная проба — остановка кровотечения — во время или сразу после окончания приема препаратов свидетельствует о прогестероновой недостаточ­ности как о причине кровотечения, отсутствие эффекта — отрицательная проба — наблюдается при неэндокринных причинах патологии.

3. Проба с эстрогенами используется при аме­норее, заключается во введении эстрогенов еже­дневно в течение 8—10 дней (эстрона по 20 000 ЕД или синэстрола ,или микрофоллина по 2 таблет­ки). Если через несколько дней после окончания приема эстрогенов наступает кровотечение (поло­жительная проба), то это свидетельствует об эстрогенной недостаточности с сохранением чув­ствительности эндометрия.
4. Проба с двухкомпонентными гормональны­ми контрацептивными препаратами и преднизо­лоном применяется при синдроме склерокистоз­ных яичников для выяснения источника андро гении, заключается в назначении одного из двух­компонентных гормональных контрацептивов (или ноновлона или бисекурина) по 2 таблетки в день в течение 10 дней. В последующие 5 дней на фоне приема препаратов в той же дозировке назначают преднизолон по 20 мг ежедневно. До начала, через 10 дней и после окончания пробы иссле­дуют экскрецию 17КС в суточной моче. Резкое (на 50 % и более) уменьшение экскреции 17КС после десятидневного приема гормонального кон­трацептивного препарата (положительная проба) свидетельствует о яичниковом генезе гиперан дрогении. Отсутствие изменений или резкое умень­шение экскреции 17КС лишь после действия преднизолона (отрицательная проба) указывает на надпочечниковый генез гиперандрогении.
5. Пробы с гонадотропными гормонами при­меняются при нарушениях функции яичников, со­провождающихся аменореей и кровотечениями для установления генеза заболевания.

А. Проба с ФСГ используется при резкой гипо­функции яичников, подтвержденной лаборатор­ными тестами (снижение экскреции эстрогенов, изменение клеточного состава мазка), для опре­деления гипофизарного или периферического ге­неза заболевания. Для проведения пробы исполь­зуется отечественный препарат — гонадотропин менопаузный или зарубежный — пергонал500 (оба оказывают преимущественно фолликулости­мулирующий эффект). Гонадотропин менопауз­ный назначают по 75 ЕД, пергонал — по 1 ампуле ежедневно в течение 3 дней. Если после оконча­ния пробы эстрогенная насыщенность организма повышается, что подтверждается тестами функ­циональной диагностики или появлением крово­течения (положительная проба), то это свиде­тельствует о гипофизарном генезе заболевания и функционально активных яичниках. Отрицатель­ная проба (отсутствие реакции после введения препаратов) указывает на первичное поражение яичников.

Б. Проба с хорионическим гонадотропином при­меняется при высокой или умеренной эстроген­ной насыщенности при кровотечениях и аменорее для дифференциальной диагностики поражения гипоталамогипофизарной системы или яичников. Выбор препарата основан на том, что хориони­ческий гонадотропин по биологическому действию близок к ЛГ гипофиза. Хорионический гонадо­тропин вводят 1500 ЕД внутримышечно в течение 4—5 дней ежедневно. При аменорее или опсо менорее этот препарат назначают в любые дни, при сохраненном менструальном цикле — после 14го дня цикла. Положительная реакция (уве­личение экскреции прегнандиола, уменьшение экскреции эстрогенов до величин, характерных для лютеиновой фазы менструального цикла, сни­жение КИ и ЭИ, повышение базальной темпе­ратуры) свидетельствует о недостаточности гипо­таламогипофизарной системы. Если проба приме­нена при аменорее, то положительным резуль­татом считается возникновение маточного крово­течения. Отсутствие изменений после введения препарата (отрицательная проба) указывает на первичную яичниковую недостаточность.

При синдроме склерокистозных яичников проба с хорионическим гонадотропином используется для установления этиологии гиперандрогении — яичниковой или надпочечниковой. Для этого до и после введения хорионического гонадотропина производится определение экскреции 17КС. По­вышение экскреции на 50 % и более трактуется как положительная проба (яичниковый генез ан дрогении), отсутствие изменений — как отрица­тельная, указывающая на на’дпочечниковый ге­нез.

Наиболее точными являются результаты фрак­ционного исследования 17КС: если после вве­дения хорионического гонадотропина соотноше­ние андростерон/этиохоланолон больше 1, то ги­персекреция андрогенов происходит за счет яичников, если меньше 1 — за счет надпочечни­ков.

6. Проба с окситоцином используется для ре­шения вопроса о первичностипоражения гипо­таламуса или гипофиза при нарушениях менстру­ального цикла. Она основана на том, что окси­тоцин по своим свойствам близок к ГнРГ и сти­мулирует функцию гипофиза. Проба заключается во введении окситоцина по 5 ЕД подкожно в. те­чение 5 дней. До и после пробы производится определение эстрогенов и прегнандиола в моче или эстрадиола и прогестерона в крови. Нормали­зация этих показателей расценивается как по­ложительная проба, свидетельствующая о пер­вичном поражении гипоталамуса; отсутствие нор­мализации (отрицательная проба) — о заболева­нии гипофиза.

Гораздо реже в практической деятельности аку­шерыгинекологи используют пробы, определяю­щие функцию надпочечников. К ним относятся: проба с дексаметазоном или преднизолоном и проба с АКТГ.

7. Проба с дексаметазоном или преднизоло­ном применяется при высоком уровне экскреции 17КС для дифференциальной диагностики гипер­плазии и опухоли коркового вещества надпочеч­ников, основана на тормозящем действии глюко­кортикоидных препаратов на биосинтез АКТГ, что проявляется снижением гормонообразования в корковом веществе надпочечника. Гормонопроду­цирующие клетки коркового вещества надпочеч­ника находятся под контролем АКТГ, тогда как гормонопродукция клеток опухоли не зависит от функции гипофиза.

Для проведения пробы после определения ис­ходной экскреции 17КС назначают внутрь по 0,5 мг дексаметазона 4 раза в день в течение 2 дней или по 20 мг преднизолона на протяжении пяти дней. Уменьшение экскреции 17КС более, чем на 50 % (положительная проба) исключает опухоль коркового вещества надпочечников.

8. Проба с АКТГ основана на наличии прямой связи между АКТГ и кортикостероидами, т. е. на повышении секреции последних под влиянием АКТГ. Проба позволяет выявить первичность или вторичность нарушений функции надпочечников, применяется в основном при низких или нормаль­ных количествах экскретируемых кортикостерои­дов.

Исследование заключается во внутримышечном введении в течение 2 дней по 40 ЕД АКТГ. До 1й инъекции, через 1 сут и 2 сут после по­следней исследуется содержание 17КС в моче. Повышение количества экскретируемых 17КС по­сле 1го дня стимуляции примерно в 2 раза и дальнейшее увеличение их после 2го дня (по­ложительная проба) свидетельствует о гипофи­зарном генезе заболевания. Отрицательная проба (отсутствие изменений экскреции 17КС после стимуляции АКТГ) указывает на первичное по­ражение надпочечников.

Проведение гормональных проб играет чрезвы­чайно важную роль в диагностике и лечении эн­докринных расстройств у женщин и позволяет избежать многих ошибок и осложнений в гормо­нальной терапии расстройств менструальной фун­кции.