Строение женских половых органов при патологии.

Добавлено в закладки: 0

ВИДЫ АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Положение половых органов называют аномальным, если они, откло­нившись от нормального положения, стойко сохраняют это неправильное положение и вызывают ряд патологических явлений.

Этиология аномалий положения половых органов представляется весьма разнообразной и поэтому единой этиологической классификации их пока не существует. Различные виды аномалий положения половых органов можно классифицировать следующим образом.

1. Неправильные загибы (флексии) и наклонения (версии) матки: гиперантефлексия, ретрофлексия и ретроверсия.
2. Смещения женских половых органов с вертикальной плоскости: опущение и выпадение влагалища и матки, опущение яичников и труб, выворот матки и приподнятие (элевация) матки.
3. Смещения матки в горизонтальной плоскости или изменения пози­ций: смещение кпереди, кзади и в сторону.
4. Редкие виды аномалий положения женских половых органов: ро­тация и торсия матки, грыжа матки, яичников, труб.

ГИПЕРАНТЕФЛЕКСИЯ МАТКИ

Гипераитефлексией матки (hyperanteflexio uteri) называют такую флексию (загиб) матки кпереди, при которой угол между продольной осью тела и матки меньше обычного, т. е. меньше 70° (рис. 22). Продольная ось шейки матки идет при этом спереди и снизу кзади и кверху и совпадает с продольной осью влагалища. Влагадищная часть шейки матки представ­ляется обычно конической, наружный зев округлой формы; шейка корот­кая, тело матки меньше обычной величины, влагалищные своды неглубо­кие. У ряда больных шейка матки длинная, а тело матки относительно невелико, промежность корытообразная, невысокая.

Гиперантефлексия матки наиболее часто является одним из призна­ков генитальной гипоплазии или генитального (а также общего) инфан­тилизма. Таким образом, гиперантефлексия матки не самостоятельное за­болевание, а лишь один из признаков общих нарушений в развитии орга­низма. Значительно реже гиперантефлексия матки связана с воспалитель­ным процессом, в частности с продуктивным воспалением клетчатки в области крестцово-маточных связок (parametritis posterior chronica adhae- siva), и сморщиванием их.

Важнейшими симптомами, наблюдаемыми у больных с гиперантефлек- сией матки, являются чувство общей слабости, головная боль, тянущие боли в крестце. У таких больных менструации начинаются с запозданием, в 16—18 лет, часто бывают скудными, нерегулярными (с задержками до 6 недель и более), болезненными. При половой жизни больные нередко жалуются на болезненность, половую холодность; наблюдается бесплодие,- а при беременности — самопроизвольный «аборт. Нарушение развития половой системы создает благоприятные условия для возникновения не­специфической инфекции влагалища и появление белей. Все указанные явления отмечаются обычно у лиц в возрасте menarche и до 30 лет. При наступлении беременности, в особенности завершающейся нормальными родами, болезненные симптомы, как правило, значительно ослабевают или же совсем исчезают.

Диагноз заболевания основывается на данных анамнеза и объектив­ного исследования (общего и специального гинекологического); у деву­шек применяют не влагалищное, а ректальное исследование, которое также дает вполне определенные данные.

Наличие воспалительного процесса (заднего слипчивого хроничес­кого параметрита) также распознают на основании данных влагалищного и прямокишечного исследования; при осмотре с помощью зеркал иногда выявляют также кольпит и эрозию шейки. При установлении диагноза и выявлении причины болезненных симптомов необходимо прежде всего обратить внимание на общее развитие организма, конституциональные особенности больной, а также на выявление признаков полового инфан­тилизма.

Профилактика описанного аномального положения матки имеет целью предотвратить неправильности развития с самого раннего детства и затем в периоде полового созревания путем предотвращения и раннего лечения осложнений беременности, рационального воспитания девочки, создания для нее благоприятных санитарно-гигиенических условий среды.

Терапия имеет целью способствовать правильному развитию организ­ма и’состоит из комплекса общеукрепляющих мероприятий, обеспечения благоприятных условий жизни, климатического лечения и рационального питания. Больным с нарушением менструальной функции (нерегулярность, скудность, болезненность менструаций) показано соответствующее гормо­нальное лечение. Местное лечение, в особенности хирургическое, совершен­но не обосновано. Пластические операции на шейке, рассечение шейки, расширение канала шейки матки, выскабливание слизистой матки, уко­рочение круглых маточных связок (вне- или внутрибрюшинно) не только не приносят пользы, но, наоборот, могут повлечь за собой развитие серьез­ных осложнений. Наиболее опасным и нерациональным вмешательством является кровавое рассечение шейки.

Прогноз благоприятен. Эффективность лечения зависит в известной мере от степени недоразвития организма. Трудоспособность больных, как правило, не бывает нарушена. Лишь изредка резко выраженная альгодисменорея лишает женщину трудоспособности в дни менструации.

РЕТРОФЛЕКСИЯ И РЕТРОВЕРСИЯ МАТКИ

Термином ретрофлексия матки (retrofiexio uteri) определяют такое положение ее, при котором между продольной осью тела и шейки матки образуется угол, открытый кзади (см. рис. 19). Термином ретроверсия матки (retroversio uteri) определяют такое положение матки, при котором тело и шейка матки лежат в одной плоскости и дно матки обращено при этом к крестцовой кости (см. рис. 21). Ретрофлексия матки встречается довольно часто, тогда как ретроверсия наблюдается у женщин весьма редко.

Может ли быть врожденная ретрофлексия? Вопрос этот подвергался весьма тщательному изучению. Было установлено, что при вскрытии тру­пов новорожденных девочек почти никогда не находят ретрофлексию или ретроверсию матки; наоборот, матка обычно находится в состоянии ан- тефлексии. Так, С. М. Гутнер произвел вскрытие 150 трупов новорожден­ных девочек; при этом ни в одном случае не было обнаружено ретрофлек­сии матки. В зарубежной литературе описаны лишь единичные случаи на­хождения ретрофлексии матки при вскрытии трупов новорожденных девочек.

В периоде полового созревания, а также у взрослых нерожавших, в особенности повторнорожавших женщин, ретрофлексия матки обнару­живается нередко (от 25 до 45%). Однако данные, опубликованные многими авторами, о частоте ретрофлексии матки нельзя считать достаточно обосно­ванными. Большинство авторов определяет частоту ретрофлексии матки по отношению к общему числу гинекологических больных, находящихся на излечении в том или ином гинекологическом учреждении или в поли­клинике. Но подобное исчисление незакономерно, так как оно отражает лишь частоту ретрофлексии среди определенного контингента гинеколо­гических больных. От этого зависит, конечно, и резкое расхождение в оп­ределении частоты ретрофлексии матки отдельными авторами. Так, по В. С. Груздеву, ретрофлексия матки встречается в 3,9%, по И. Е. Тика- надзе — в 25%, по Г. Г. Гамбарову —даже в 31,3%.

Основным этиологическим фактором, вызывающим перегиб матки кзади, является нарушение естественного тонуса матки. Ретрофлексию матки (подвижную) следует рассматривать как одно из проявлений нару­шений развития организма (астеническая конституция) или недоразвития полового аппарата (инфантилизм, гипоплазия). Ретрофлексия матки у повторнорожавших женщин зависит как от нарушения тонуса матки, так и от ослабления поддерживающего и подвешивающего аппарата внут­ренних половых органов. Кроме того, ретрофлексия матки у таких женщин может быть одним из проявлений общего висцероптоза. Ретрофлексия мат­ки может возникнуть у повторнородящих женщин лишь при определенных условиях: 1) астеническая конституция; 2) инфантилизм; 3) осложнение родов травмой тазового дна; 4) инфекционные заболевания в послеродовом периоде; 5) преждевременный (до завершения послеродовой инволюции женского организма) тяжелый физический труд, сопряженный со значи­тельным повышением внутрибрюшного давления.

Возникновение ретрофлексии, как и антеверсии, матки создает благо­приятные условия для проникновения петель кишечника в пузырно-маточ­ное углубление и последующего давления их на стенки матки (рис. 23, 24). Однако нельзя согласиться с мнением Гальбана (J. Halban), который счи­тал, что ретрофлексия матки является первым этапом в развитии опущения и вы­падений внутренних половых органов. Клинический опыт учит, что ретрофлексия матки наблюдается без опущения или вы­падения половых органов, и, наоборот, встречается выпадение половых органов не только при ретрофлексии, но и при антефлексии матки.

Положение придатков матки при рет­рофлексии может быть различным. Если ретрофлексия зависит от общего недораз­вития или инфантилизма, то придатки мат­ки лежат выше, чем обычно (яичники не завершили процесса опускания в малый таз), и маточные трубы располагаются не горизонтально, а несколько приподнима­ются кверху по направлению к стенке таза; к тому же при этом трубы обычно бывают извитыми и более длинными, чем матки возникает вследствие нарушения поддерживающего и подвешиваю­щего аппарата матки, то придатки матки занимают обычное положение или же смещаются книзу; яичники могут опускаться в позадиматочное углубление.

Необходимо различать подвижную (retroflexio uteri mobilis) и фикси­рованную (retroflexio uteri fixata) ретрофлексию матки. После опублико­вания монографии Шультце (В. Schultze, 1881) в течение многих лет счи­тали, что каждая ретрофлексия матки является тяжелым страданием, требующим лечения. К симптомам подвижной ретрофлексии относили, так же как и Шультце, почти все болезненные явления, которые наблю­даются у больных с воспалительными процессами: нарушение менстру­альной и детородной функции, бели, боли в пояснице и внизу живота, рас­стройства мочеиспускания и дефекации. Кроме того, ряд гинекологов придерживался взгляда, что подвижная ретрофлексия матки обусловли­вает ряд общих болезненных явлений: чувство слабости, головокружения, повышенную возбудимость, заболевание истерией.

Однако дальнейшие исследования показали, что все симптомы, кото­рые связывали с наличием подвижной ретрофлексии матки, не являются характерными для этого положения матки. Наличие ряда болезненных симптомов у женщин с подвижной ретрофлексией матки обусловливается общими нарушениями развития организма или осложнениями родов и послеродового периода. Так, большинство случаев профузных или нере­гулярных менструаций считали симптомом подвижной ретрофлексии мат­ки. Однако оперативное исправление положения матки не изменяло ха­рактер менструаций. Яшке (R. Jaschke) изучал особенности менструаль­ной функции у 1000 женщин детородного возраста с ретрофлексией матки и параллельно у 1000 женщин в том же возрасте с антефлексией матки. Им было установлено, что в обеих группах почти одинаково часто у жен­щин наблюдался как нормальный, так и нарушенный менструальный цикл; гиперполименорея встретилась даже несколько чаще у женщин с антефлексией матки, чем при ретрофлексии ее.

Другой симптом, который прежде считали весьма характерным для ретрофлексии матки — бели, часто возникает на почве общих нарушений организма (неправильное развитие, пониженное питание), а также инфек­ции половых путей. Также нехарактерны для подвижной ретрофлексии матки и другие симптомы — нарушение детородной функции, боли в пояс­нице, нарушения мочеиспускания и дефекации (запоры).

Д. А. Гудим-Левкович, тщательно изучив обширную литературу и про­анализировав личные наблюдения, показал, что подвижная ретрофлексия матки не сопровождается каким-либо характерным симптомокомплексом и часто обнаруживается случайно. Каждый из перечисленных выше симп­томов наблюдается при многих гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях и не связан с ретрофлексией матки.

Вопрос о симптомокомплексе фиксированной ретрофлексии матки представляется более простым и ясным. Фиксированная ретрофлексия мат­ки обусловливается, как правило, воспалительными изменениями тазовых органов (тазовый слипчивый перитонит, сальпинго-оофорит, экссудативный параметрит в продуктивной стадии). Значительно реже неподвижная рет­рофлексия матки вызывается наличием опухоли яичника или субсерозной миомы, локализующимися впереди матки в пузырно-маточном углублении. При воспалительном процессе внутренних половых органов у многих боль­ных наблюдаются такие симптомы, как нарушения менструаций и детород­ной функции, боли, бели, расстройства функции мочевого пузыря и желу­дочно-кишечного тракта.

Эти болезненные симптомы зависят от воспалительного процесса, а не от сопутствующей ретрофлексии матки, которая в свою очередь может быть вызвана также воспалительным процессом.

Часто встречающийся симптом — боль в пояснице и в крестце — может быть связан как с заболеваниями органов малого таза, так и с экстрагени- тальными заболеваниями.

Данные о причинах поясничных и крестцовых болей у женщин при­ведены в работе Марциуса (Н. Martins, 1939), который при обследовании 123 женщин с жалобами на боли в пояснице и в крестце установил, что они зависели от следующих причин: 1) гинекологические заболевания — у 46; 2) перегрузка мышц — у 16 (беременные); 3) перегрузка мышц спины — у 33 (небеременные); 4) заболевания костей и суставов поясничной части позвоночника и крестца — у 13; 5) заболевания мочевых путей, миаль­гия и невралгия — у 15 женщин. Таким образом, у многих больных, обра­щающихся в гинекологические учреждения с жалобами на боли в поясни­це, эти боли зависели от экстрагенитальных заболеваний. Данные Мартиу- са убедительно говорят о том, как важна критическая оценка болезненных симптомов и всестороннее обследование больных и как необоснованно всег­да объяснять поясничные боли ретрофлексией матки.

Диагноз ретрофлексии и ретроверсии матки в большинстве случаев не представляет затруднений; лишь в некоторых случаях (при чрезмерном ожирении, наличии подострого или острого воспаления органов малого таза) гинекологическое исследование и точная диагностика не являются легкими. При наличии воспалительного процесса точная диагностика положения матки имеет второстепенное значение по сравнению с установле­нием этиологии, стадии воспалительного процесса и тенденции заболева­ния к прогрессированию, стабилизации или обратному развитию. Приме­нение наркоза или морфина с целью устранения затруднений при иссле­довании не может быть рекомендовано; наоборот, оно представляет опре­деленную опасность, так как допускает обострение воспалительного про­цесса- и даже разрыв капсулы гнойных скоплений.

В случае невозможности глубокой пальпации и точного определения положения внутренних половых органов следует также категорически предостеречь от чрезмерного давления при исследовании. При каждом исследовании необходимо предварительно опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку. Диагноз ретрофлексии устанавливают обычно при ком­бинированном влагалищно-абдоминальном исследовании; в сомнительных случаях следует применить ректально-абдоминальное или ректально- влагалищно-абдоминальное исследование. Ректальное исследование поз­воляет с большой достоверностью установить наличие (пли отсутствие) патологических изменений (инфильтрата, спаек) тазовой брюшины, клет­чатки, крестцово-маточных связок. Для того чтобы поставить диагноз ретрофлексии матки, необходимо установить, что грушевидной формы тело, определяемое через задний свод, представляет собой непосредствен­ное продолжение шейки матки. Если продольная ось тела матки и ось шейки ее образуют между собой острый угол, открытый кзади, то ставят диагноз ретрофлексии матки; если продольная ось тела матки и ось шейки ее лежат в одной плоскости и дно матки обращено к крестцу, то ставят диагноз ретроверсии матки.

При установлении диагноза необходимо помнить о необходимости дифференциации с субсерозной миомой матки, кистой яичника, сактосальпинксом, абсцессом или кровоизлиянием в позадиматочное углубление. Данные анамнеза помогают установить правильный диагноз. При миоме матки менструапип продолжительны и нередко очень обильны. Воспали­тельный процесс органов малого таза часто возникает после криминальных абортов и в острой стадии сопровождается повышением температуры тела, болями и нарушением трудоспособности, а в хронической стадии — боле­выми ощущениями, склонностью к рецидивам, нередко бесплодием. Поза- диматочное кровоизлияние возникает после острого инсульта или повтор­ных припадков болей в животе, сопровождающихся головокружением и чувством слабости. При гинекологическом исследовании миома матки представляется плотной консистенции (часто множественна), округлой (а не грушевидной, как тело матки) формы. Киста яичника отличается эластической консистенцией, овоидной или округлой формой и гладкой поверхностью. Гидро- или пиосальпинкс имеет обычно вытянутую оваль­ную или ретортообразную форму, эластической консистенции, малопод­вижен. Кроме того, воспаление придатков матки в большинстве случаев бывает двусторонним.

Данные тщательно собранного анамнеза, а также объективного ком­бинированного (влагалищного и ректального) исследования позволяют поставить правильный дифференциальный диагноз ретрофлексии или рет­роверсии матки. В сомнительных случаях при соблюдении всех правил асептики и детальном предварительном обследовании больной (анамнез, измерение температуры тела, бактериоскопия выделений из канала шейки матки) возможно осторожное зондирование матки с целью уточнения ее положения. После того как установлен диагноз ретрофлексии или ретро­версии матки, необходимо определить, подвижна ли матка или фиксиро­вана, а также критически оценить жалобы больной.

Первый вопрос решается путем тщательной оценки данных анамнеза (указания на бывший воспалительный процесс) и объективного влагалищ­ного и прямокишечного исследования. Если исключается подострый и острый воспалительный процесс и позадиматочное кровоизлияние, то мож­но предпринять осторожную попытку ручного выведения матки из ретро­флексии в антефлексию; форсированное выведение и тем более примене­ние для этой цели маточного зонда категорически запрещается. Послед­нее вмешательство очень опасно, так как возможна перфорация матки и повреждение полых органов (кишечника) при разрыве внутрибрюшин­ных сращений.

Методика ручного выведения матки из ретрофлексии в антефлексию показана на рис. 25 и 26 (два пальца одной руки — во влагалище, пальцы другой руки — на передней стенке живота). Ряд симптомов, которые на­блюдаются у больных с ретрофлексией и ретроверсией матки, зависит от нарушений общего развития женского организма, локальных наруше­ний поддерживающего и подвешивающего аппаратов внутренних половых органов или энтероптоза.

Необходимо отметить, что болезненность менструаций зависит не от узости канала шейки матки и не от затруднений в выделении менструаль­ной крови, как раньше считали. Это патологическое проявление менстру­аций у женщин с подвижной ретрофлексией в настоящее время объясняют недоразвитием полового аппарата, а также пониженным порогом возбу­димости нервной системы. Гиперемия органов малого таза и сокращения матки, которые у нормально развитой женщины не воспринимаются как болезненные, для женщины с инфантилизмом являются раздражениями, имеющими надпороговую силу, а потому сопровождаются выраженными болевыми ощущениями. Такое представление о дисменорее определяет выбор соответствующих терапевтических мероприятий и прежде всего отказ от рассечения шейки матки.

Нарушение детородной функции в форме бесплодия, преждевремен­ных родов или самопроизвольных абортов также нельзя целиком связывать с наличием подвижной ретрофлексии матки. Эти нарушения наиболее часто зависят от неправильностей развития женского организма или со­путствующего воспалительного процесса. Боли в крестце и в пояснице — весьма частый симптом гинекологических заболеваний, но и его нельзя связывать с наличием подвижной ретрофлексии матки. Детальное иссле­дование больной позволяет уточнить, зависят ли крестцовые или пояс­ничные боли от гинекологических заболеваний или от экстрагенитальных причин. Дифференциальный диагноз болей крайне важен для выбора ра­циональной терапии. Нарушения функции мочевого пузыря и кишечника также не могут быть полностью связаны с подвижной ретрофлексией матки.

При распознавании фиксированной (или ограниченно подвижной) ретрофлексии матки оценка болезненных симптомов представляется более простой и основывается на данных объективного исследования. Подвиж­ная ретрофлексия матки обычно не дает никаких осложнений. Если на­ступает беременность, то по мере увеличения матки происходит выпрямле­ние ее: никогда не отмечается ущемления беременной матки при подвижной ретрофлексии.

При фиксированной ретрофлексии матки обнаруживается ряд ука­занных выше болезненных симптомов, обусловленных воспалительным процессом. Осложнения, которые наблюдаются у больных с фиксирован­ной ретрофлексией матки (обострение болей, повышение температуры, нарушение трудоспособности), зависят от фазы развития воспалительного процесса, а не от ретрофлексии. Ущемление беременной матки при фикси­рованной ретрофлексии — опасное осложнение, но в настоящее время оно почти никогда не наблюдается.

Профилактика подвижной ретрофлексии матки заключается в прове­дении оздоровительных мероприятий в детском возрасте, когда происходит формирование организма: соблюдение правил школьной гигиены, обуче­ние девочек правилам личной гигиены, систематический врачебный конт­роль за здоровьем девочек и недопущение к тяжелому труду.

Профилактика фиксированной ретрофлексии матки заключается в борьбе с причинами воспалительных заболеваний. Вопросу о терапии рет­родевиаций матки посвящена обширная литература. Следует отметить, что в настоящее время большинство гинекологов придерживается следую­щих взглядов. Прежде всего при рассмотрении вопроса терапии необ­ходимо строго различать случаи подвижной и фиксированной ретрофлек­сии (ретроверсии) матки.

При обнаружении подвижной ретрофлексии матки прежде всего надо решить вопрос, имеются ли какие-либо показания к лечебным мероприя­тиям. Если подвижная ретрофлексия матки обнаружена у женщины, кото­рая не предъявляет никаких жалоб, то нет никаких показаний и к лече­нию, т. е. к переводу матки в положение антефлексии. Так как подвижная ретрофлексия матки не является самостоятельной болезненной формой, она не требует ни консервативного ортопедического (введения пессариев после перевода матки в антефлексию), ни тем более хирургического лече­ния. Корригирующие мероприятия показаны лишь в том случае, если, помимо ретрофлексии, обнаруживается нарушение тонуса передней брюш­ной стенки и мышечно-фасциальных образований тазового дна, так как такая матка в ретрофлексии может в дальнейшем опускаться. В та­ком случае лечение должно заключаться в назначении лечебной физиче­ской культуры с целью укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна (Д. Н. Атабеков).

Для перевода матки в положение антефлексии целесообразно одно­временно с физкультурными упражнениями назначать коленно-локтевое, а затем коленно-грудное положение (2 раза в день по 3—5—8 минут) в течение 20—30 дней (А. Н. Лавринович). Противопоказанием к примене­нию такого вида лечения являются заболевания легких (бронхиальная астма, эмфизема) и сердечно-сосудистой системы. При систематическом и правильном выполнении указанных назначений обычно достигаются весьма благоприятные результаты — значительно повышается тонус ослабленных мышц, а также изменяется положение матки (из ретрофлек­сии в антефлексию).

Если подвижная ретрофлексия матки обнаружена у женщины, обра­тившейся к врачу по поводу ряда болезненных симптомов (неправильное течение менструаций, их болезненность, бесплодие, самопроизвольные аборты, боли в пояснице), то необходимо прежде всего тщательно собрать анамнез (условия развития в детстве, в период половой зрелости) с целью выявления гинекологических заболеваний. Данные анамнеза могут выя­вить признаки инфантилизма (общего и генитального) или перенесенных гинекологических заболеваний, родового травматизма. Общее и гинеко­логическое исследование (в сочетании с анамнезом) позволяет установить астеническую конституцию, инфантилизм, гинекологическое воспалитель­ное заболевание или нарушение статики органов брюшной полости. При наличии поясничных или крестцовых болей нередко могут быть установ­лены экстрагенитальные причины их.

Выявив основную причину болезненных симптомов, следует провести комплексное лечение в соответствующих случаях против инфантилизма, воспалительного процесса, нарушений тонуса мышечно-фасциальных обра­зований поддерживающего аппарата (тазового дна).

При фиксированной ретрофлексии матки необходимо провести лече­ние основного заболевания (воспалительного процесса), которое привело к ретрофлексии матки. Выбор метода лечения зависит от стадии воспали­тельного процесса. При этом необходимо строго следовать основному прин­ципу: возможно раньше начинать комплексное лечение, в том числе и физиотерапевтическое, а также широко использовать местные курортные факторы (минеральные ванны, торфяную грязь, озокерит, глинолечение). Если фиксированная ретрофлексия обусловлена хроническим слипчивым пельвеоперитонитом, то наряду с физиотерапевтическим (или грязевым) лечением целесообразно проводить гинекологический массаж. Опыт мно­гих авторов (Д. О. Отт, Н. И. Рачинский, С. К. Лесной, К. Н. Жмакин и др.) свидетельствует об эффективности применения гинекологического массажа при фиксированной ретрофлексии матки в сочетании с тепловыми и физиотерапевтическими процедурами. При этом необходимо предвари­тельно установить, нет ли противопоказаний к гинекологическому масса­жу, к которым относятся: 1) острый и подострый воспалительные процессы органов малого таза; 2) сактосальпинкс; 3) значительная болезненность при гинекологическом исследовании; 4) ожирение; 5) менструации; 6) бе­ременность; 7) повышенная чувствительность больной.

Курс лечения гинекологическим массажем состоит из 15—20 сеансов. После первого сеанса массажа, который продолжается 3—4 минуты, необ­ходимо сделать перерыв на 3—4 дня, чтобы проверить, не наступило ли обострения воспалительного процесса. Если самочувствие больной оста­ется удовлетворительным и нет изменений при клиническом исследовании крови, то в дальнейшем продолжают сеансы гинекологического массажа через день (по 4—5—6 минут). Когда матка становится более подвижной, то при массаже стремятся понемногу переводить ее из положения ретро­флексии в антефлексию. У многих больных при лечении гинекологическим массажем (наряду с применением физиотерапии, грязелечения) удается или полностью перевести матку в положение антефлексии, или же сделать ее более подвижной. Такое лечение приводит вместе с тем к исчезнове­нию или значительному уменьшению болезненных симптомов.

Если систематическое, повторное консервативное лечение больной с фиксированной ретрофлексией матки не дает положительного эффекта, то возникают показания к хирургическому лечению. При наличии значи­тельных воспалительных изменений (в виде сращений, а иногда и сакросальпинксов, тубоовариальных опухолей) может быть рекомендован единственный оперативный путь — брюшностеночный. Влагалищный путь вмешательства при фиксированной ретрофлексии матки следует отверг­нуть, так как при нем нельзя установить характер и размеры изменений в органах; к тому же у ряда больных оперативное вмешательство через влагалище технически не осуществимо. При вскрытии брюшной полости разделяют острым или тупым путем спайки, ограничивающие подвижность матки, и удаляют пораженные гнойным процессом органы (сактосальпинк- сы). После того как матка выделена из сращений, ее фиксируют в положе­нии антефлексии.

При этом следует придерживаться следующих основных принципов: 1) у женщин детородного возраста (если трубы не удаляются) операция фиксации матки кпереди не должна препятствовать возникновению и развитию беременности и родов; 2) у женщин с удаленными трубами или в возрасте старше 40 лет допустима фиксация тела матки к перед­ней брюшной стенке, при которой подвижность матки исключается; 3) опе­рация фиксации матки в положение антефлексии (или антепозиции) не должна создавать опасности последующих осложнений — ущемления и непроходимости кишечника.

Исходя из этих принципов, мы считаем, что у больных детородного возраста наиболее целесообразно применять операции укорочения круглых связок по Менге (С. Menge) или по Вебстеру—Балди—Дартигу (J. Webster, J. Baldy, L. Dartigues). Операция Менге состоит в пришива­нии сложенных в виде петель Круглых связок к передней стенке матки. Операция Вебстера—Балди—Дартига заключается в выведении круг­лых связок через отверстие в верхнем отделе широких связок и пришива­нии их к задней стенке матки (см. кн. 2, т. VI настоящего руководства).

Другие методы укорочения круглых связок мы считаем нецелесооб­разными, так как они создают большую опасность последующего ущемле­ния петель кишечника в кармане, образующемся между брюшной стенкой, маткой и натянутыми круглыми связками. Если необходимо фиксиро­вать матку в положении антефлексии у молодой больной, страдающей к тому же опущением матки (и влагалища), то целесообразно произвести истмическую гистеропексию. По наблюдениям французских авторов [Дельбе (Р. Delbet), Каравен (J. Caraven), Жамен (В. Jamain)], а также по нашему личному опыту, такая операция не нарушает развития после­дующей беременности и родов. Если фиксаций матки производится у боль­ной в возрасте старше 40 лет с сохранением труб, то целесообразно произ­вести операцию укорочения круглых связок по Вебстеру—Балди—Дар­тигу или присоединить к этой операции сшивание между собой крестцо­во-маточных связок. Если же трубы удалены или резецированы и имеется опущение матки и влагалища, то производят операцию истмической гистеропексии.

ОПУЩЕНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ ВЛАГАЛИЩА И МАТКИ

Термином «опущение влагалища» определяют такое изменение поло­жения влагалища, при котором из половой щели выпячивается нижняя треть его. Если из половой щели выпячивается и верхняя часть влагалища, то такое смещение его называют выпадением.

Термином «опущение матки» определяют смещение ее ниже нормаль­ного прикрепления, при этом, однако, матка не выходит из половой щели; влагалищная часть шейки матки не опускается ниже входа во влагалище.

Выпадением матки называют такое ее положение, при котором она находится вне (ниже) половой щели. Различают неполное и полное выпа­дение матки. Неполным называют выпадение матки, при котором вне по­ловой щели находится лишь часть тела матки. Полным называют выпаде­ние матки, при котором вне половой щели определяется все тело матки.

В соответствии с приведенным определением опущение и выпадение влагалища, матки и соседних тазовых органов могут быть в следующих формах.

1. Опущение и выпадение влагалища (descensus et prolapsus vaginae):

• передней его стенки (parietis anterioris); опущение может быть изо­лированным (рис. 27, а) или же, чаще, сочетаться с опущением стенки мочевого пузыря (cystocele);
• задней его стенки (parietis posterioris); оно может быть изолиро­ванным (рис. 27, б) или сочетаться со смещением (выпячиванием) передней стенки прямой кишки (rectocele);
• опущение, выпадение обеих стенок влагалища.

      2. Опущение матки в сочетании с опущением влагалища или, реже, без него (descensus uteri) (рис. 28),

3. Выпадение матки:

• неполное (prolapsus uteri incompletus) (рис. 29, 30 и 31);
• полное (prolapsus uteri completus) с выворотом стенок влагалища (рис. 32 и 33).

5. Грыжа пузыри о-м атомного углубления (hernia excavationis vesico-uterinae seu enterocele vaginalis anterior).
6. Грыжа прямокишечно-маточного углубле­ния (hernia excavationis recto-uterinae seu enterocele vaginalis pos­terior).

Выяснению этиологии и патогенеза опущений и выпадений влагалища и матки (и соседних тазовых органов) посвящено очень большое число исследований отечественных и зарубежных авторов. В течение многих лет была весьма распространена теория Винкеля (F. Winckel) и Шредера (К. Schroeder), согласно которой первично возникает опущение и выпаде­ние влагалища, а затем вторично следует (в силу влечения со стороны сте­нок влагалища) опущение и выпадение матки. Большое число сторонни­ков имела также теория об ослаблении тонуса маточных связок (круглых и широких), т. е. подвешивающего аппарата, как о причине опущения и выпадения матки.

В 1907 г. Гальбан и Тандлер (J. Halban и J. Tandler) на основании тщательного изучения многочисленных анатомических препаратов пришли к выводу, что основным поддерживающим аппаратом внутренних половых органов являются мышцы тазового дна. Нарушение целости этих мышц, снижение их тонуса — основная причина, обусловливающая возникно­вение опущения и выпадения половых органов. Повреждения мышц тазо­вого дна возникают как осложнение родов, в особенности оперативных (наложение щипцов, извлечение последующей головки при тазовом предле­жании плода), при родах у женщин, страдающих инфантилизмом матки. Повреждения мышц при разрывах промежности, отрыв волокон парной мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), вызывают в дальнейшем атрофию их и неспособность поддерживать нормальное (типичес­кое) положение внутренних половых органов. В доказательство представ­ления о первенствующем значении мышц тазового дна как поддерживаю­щего аппарата внутренних половых органов Гальбан и Тандлер указыва­ли, что частота опущения и выпадения половых органов возрастает с уве­личением числа родов. В дальнейшем Фанеф (L. Phaneuf, 1954) и Яшке (1955) также указывали на возможность развития выпадения половых органов вследствие предшествующей травмы мышц тазового дна при опе­ративных родах (например, акушерские щипцы).

У нерожавших женщин выпадение половых органов встречается весь­ма редко: по данным Якоби (В. Jacoby, 1949) — в 2%, а по Даниельсону (С. О. Danielson, 1957)— в 3% случаев.

Рис. 31. Неполное выпадение матки в антефлексии; цистоцеле; чрезмерно расширенное и глубокое прямокишечно-маточное углуб­ление (по Гальбану и Тандлеру).

При родах, особенно оперативных (полостные акушерские щипцы), может возникнуть не только повреждение мышцы, поднимающей задний проход, но и мочеполовой диафрагмы с заключенной в ней глубокой попе­речной мышцей промежности (Яшке). Нарушение целости диафрагмы и этой мышцы влечет за собой значительное ослабление поддерживающего аппарата и опущение не только матки, но и мочевого пузыря (цистоцеле). Гальбан и Тандлер утверждали, что при антефлексии матки выпадение ее невозможно, так как давление сверху на дно матки передается на мышцу, поднимающую задний проход, и вследствие этого здесь нет условий для опущения или выпадения матки (рис. 34). При ретрофлексии (ретровер­сии) матки внутрибрюшное давление передается на переднюю стенку мат­ки (рис. 35); при этом матка в области шейки ее, обращенной к половойщели (hiatus genitalis), испытывает давление в направлении грыжевых ворот и постепенно опускается, а затем выпадает.

Однако это положение Гальбана и Тандлсра не всегда оправдывается не только его собственными препаратами, но и клиническими наблюдения­ми. Безусловно, встречаются случаи выпадения матки при антефлексии ее. По Даниельсону, из 415 случаев выпадения матки и влагалища матка была в положении антефлексии в 69,2% (287 случаев), а в ретрофлексии—всего лишь в 20,8?6 (128 случаев). Это можно объяснить значительным повреждением тазового дна (включая и мочеполовую диафрагму), а в отдельных случаях на­личием очень глубокого прямокишечно­маточного углубления (Фанеф, 1953).

Нередко при выпадении матки на­блюдается элонгация (удлинение) шей­ки матки. Мнения различных авторов о причине такого состояния шейки матки весьма противоречивы. Раньше считали, что гипертрофия шейки яв­ляется первичным фактором, обуслов­ливающим последующее выпадение мат­ки. К. Шредер объяснял элонгацию шейки влечением со стороны влагали­ща; при этом он различал три части шейки: инфравагинальную (ниже места прикрепления переднего свода), сред­нюю (между прикреплением переднего и заднего сводов) и суправагинальную (выше места прикрепления заднего сво­да влагалища). В зависимости от степени натяжения со стороны опускающихся стенок влагалища К. Шредер различал элонгацию инфравагинальной, средней и суправагинальной частей шейки матки.

Гальбан и Тандлер считали, что элонгация шейки матки зависит от неравномерного внутрибрюшного давления на тело и шейку матки и ущем­ления шейки матки в грыжевых воротах половой щели. Приведенные тео­рии нельзя признать обоснованными. Наиболее вероятно, что элонгация шейки матки зависит от лимфостаза и отека вследствие неодинакового давления на части матки, расположенные выше и ниже половой щели. Ча­сти матки, находящиеся ниже половой щели, испытывают меньшее дав­ление со стороны брюшных органов, чем дно и тело матки, которые лежат выше. Таким образом, стаз и отек в шейке матки возникают при выпаде­нии матки по механизму, сходному с развитием головной опухоли (caput succedaneum) при родах.

Теория Гальбана и Тандлера о мускулатуре тазового дна как основ­ном поддерживающем аппарате внутренних половых органов подверглась серьезной критике со стороны Мартина (A. Martin, 1911, 1912).

Мартин, так же как Гальбан и Тандлер, произвел тщательные анато­мические исследования по этому вопросу. Он утверждал, что нормальное положение женских внутренних половых органов определяется в основном соединительнотканным поддерживающим аппаратом (уплотненными сло­ями клетчатки) и фасциями, а не мышцами тазового дна. Мартин в проти­воположность Гальбану и Тандлеру считал, что недостаточность соедини­тельнотканного поддерживающего аппарата, а не мышц тазового дна яв­ляется главной причиной развития опущения и выпадения половых органов. Если же и обнаруживается атрофия мышц тазового дна, то она не соответствует степени опущения (выпадения). Растяжение половой щели Мартин относил не к первичному, а к вторичному фактору в возникнове­нии опущений и выпадений половых органов. Среди общей массы соединительной ткани малого таза Мартин выделил уплотненные слои, так на­зываемую сетчатку матки (retinaculum uteri). Основные части этой сетчатки входят в состав крестцово-маточных связок, с боков — основных связок и спереди — пузырно-маточных и лонно-пузырных связок. Важное зна­чение в сохранении положения органов малого таза Мартин придавал также фасциям влагалища и прямой кишки. Эти исследования о роли та­зовых фасций были подтверждены также отечественными авторами (А. В. Старков, Н. М. Какушкин, Д. А. Гудим-Левкович, К. Н. Жмакин).

Дискуссии о теории возникновения выпадения половых органов было посвящено очень много работ; был опубликован ряд исследований, посвя­щенных вопросу о роли крестцово-маточных и кардинальных связок как поддерживающего аппарата. Ряд авторов [Фозержил (W. Fothergill, 1908), М. В. Елкин (1939) и др.] высказывался в пользу взгляда Мартина о большой роли элементов соединительной ткани в сохранении нормаль­ного положения внутренних половых органов. В соответствии с этим для лечения опущения и выпадения матки была предложена операция кольпоперинеоррафии, ампутация шейки матки и сшивание кардинальных свя­зок, операция влагалищной гистерэктомии с последующим сшиванием (крест-накрест) культей широких и крестцово-маточных связок.

Теория Гальбана и Тандлера встретила в последние годы (1953) воз­ражения со стороны Берглас и Рубина (В. Berglas и J. Rubin).

Однако каждая из приведенных выше теорий выпадения матки стра­дает односторонностью. Нельзя рассматривать роль мускулатуры в отрыве от связанных с ней фасций, а также переоценивать отдельные эле­менты из комплекса тканей — мускулатуру, фасции, уплотненные слои клетчатки, так как они имеют значение в сохранении нормального (типичного) положения внутренних половых органов. В одних случаях более выражены нарушения мускулатуры и фасций тазового дна, в других — клетчатки малого таза.

Наиболее серьезное возражение против всех этих теорий заключает­ся в том, что они основаны не на клинико-физиологических, а на анатоми­ческих исследованиях. Между тем взаимоотношения частей в целостном организме значительно сложнее. Эти взаимоотношения регулируются нервной системой и не могут быть всесторонне изучены лишь на основе анатомических исследований на трупах.

Положение внутренних половых органов определяется правильным взаимодействием комплекса следующих факторов: диафрагма, передняя брюшная стенка, мышечно-фасциальные образования тазового дна и клетчатка малого таза. К этому комплексу необходимо добавить фасции мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки. Нарушение правильных взаимоотношений, координации этих факторов, выпадение или ослабле­ние одного или нескольких из этих элементов создают почву для анома­лии положения в виде опущения и выпадения половых органов. В развитии таких нарушений играют роль не только внутренние факторы, но и внеш­ние, т. е. та среда, во взаимодействии с которой находится человек. Вы­сказанные положения позволяют рассматривать более широко вопрос о причинах развития опущений и выпадений половых органов.

Различают шесть основных этиологических факторов опущения и вы­падения половых органов у женщин.

1. Параличи III—IV крестцовых нервов, обусловленные врожденным расщеплением позвоночника (spina bifida occulta), заболевания спинного мозга.
2. Астеническая конституция, нарушения развития организма в форме инфантилизма.
3. Нарушения питания.
4. Чрезмерный физический труд, особенно в периоде полового созре­вания и климакса.
5. Акушерские травмы мышечно-фасциальных образований тазово­го дна.
6. Старческая дистрофия и понижение тонуса тканей. У многих боль­ных опущение и выпадение половых органов возникают вследствие соче­тания нескольких из перечисленных факторов (например, травмы тазо­вого дна и чрезмерное физическое напряжение). Это влечет за собой быст­рое прогрессирование заболевания.

В зависимости от указанных выше этиологических факторов, их изо­лированного или сочетанного действия можно различать четыре группы опущений и выпадений половых органов:

• опущение и выпадение в период новорожденности;
• опущение и выпадение у нерожавших женщин;
• опущение и выпадение у рожавших женщин;
• опущение и выпадение в старческом возрасте.

В каждой из этих групп причиной выпадения является один или не­сколько из перечисленных основных этиологических факторов.

К первой группе относятся очень редкие случаи выпадения матки и влагалища у новорожденных девочек; они обусловливаются параличом III — IV крестцовых нервов, связанным с врожденным расщеплением поз­воночника и другими заболеваниями спинного мозга. Определение таких выпадений как врожденных нельзя считать правильным, так как это вы­падение возникает не во внутриутробном периоде развития, а после рож­дения ребенка, т. е. при изменении внутрибрюшного давления.

Вторая группа — это опущения и выпадения половых органов у неро­жавших женщин молодого и зрелого возраста. Такие выпадения встре­чаются редко, они составляют 2—3% всех выпадений матки (Даниель­сон). Причиной такого патологического состояния является нарушение общего развития организма (инфантилизм), астеническая конституция и неблагоприятные условия внешней среды, недостаточное питание, негигие­нические условия жизни, чрезмерный, в особенности в детском возрасте и в период полового созревания, физический труд. Таким образом, у этой группы женщин выпадение матки наблюдается при сочетании нескольких этиологических факторов. На этиологическую роль конституциональных факторов в развитии опущения и выпадения половых органов указывали как отечественные (А. Э. Мандельштам, В. П. Михайлов, А. И. Крупский), так и зарубежные авторы (Яшке и др.). При этом необходимо подчеркнуть, что особенно неблагоприятно для лиц с общим инфантилизмом и астени­ческой конституцией чрезмерное физическое напряжение и нарушение режима в послеродовом периоде (ранний физический труд). У подобных больных уже после первых родов может возникнуть опущение или выпа­дение половых органов; оно быстро прогрессирует, сочетаясь с висцеро- птозом, образованием грыжи белой линии живота, паховой или бедренной грыжи.

Резкие нарушения условий питания, особенно в сочетании с чрезмер­ными психическими потрясениями и непривычным физическим трудом, яв­ляются причиной развития опущения и выпадения половых органов как у девушек, так и у нерожавших и рожавших женщин. Подобные этиоло­гические факторы имели особое значение в годы, когда материально-быто­вые условия населения резко ухудшались. Так, значительное увеличение числа больных с выпадением половых органов наблюдалось после первой мировой войны (Д. А. Гудим-Левкович, А. И. Крупский), в период Вели­кой Отечественной войны (Е. П. Мухина, А. И. Петченко).

К третьей группе относится опущение и выпадение на почве повреж­дения при родах мышечно-фасциальных образований тазового дна, фасций мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки, сетчатки и матки. Возник­новение этих повреждений влечет за собой последующую атрофию мышеч­ных элементов тазового дна, ослабление комплекса образований, состав­ляющих поддерживающий аппарат органов малого таза. Если женщина, подвергшаяся такой травме, начинает заниматься чрезмерным физичес­ким трудом или преждевременно, до завершения послеродового периода, начинает физически работать, то возникает опущение, а затем выпадение внутренних половых органов.

Яшке установил, что у 38% наблюдавшихся им больных выпадение половых органов сочеталось с висцероптозом.

Таким образом, и у этой наиболее часто встречающейся группы боль­ных с выпадением половых и соседних органов нередко сочетается не­сколько этиологических факторов с нарушением нормального положения ряда внутренних органов. Это указывает на то, что опущение и выпадение половых органов следует рассматривать не как местное заболевание, а как проявление общих нарушений организма. Такое положение имеет перво­степенное значение при выработке способов профилактики и терапии опу­щений и выпадений половых органов.

К четвертой группе относится опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин старческого возраста, у которых причиной та­кого патологического состояния является значительное снижение тонуса и эластичности тканей. У многих таких больных наряду с выпадением вну­тренних половых органов возникает и висцероптоз. В отдельных случаях выпадение половых органов у старых женщин возникает вследствие про­грессирования опущения, которое возникло несколько лет назад после аку­шерской травмы.

Приведенная выше классификация важнейших этиологических, фак­торов опущения и выпадения половых органов у женщин, конечно, явля­ется схематичной и включает лишь основные этиологические факторы. Вместе с тем она позволяет не только поставить анатомо-топографический диагноз, но и установить этиологию каждого случая и, что особенно важно, может помочь в выборе правильного пути для профилактики и терапии столь серьезного заболевания женского организма, как опущение и выпа­дение органов малого таза.

У ряда женщин с незначительным опущением и выпадением влагали­ща и матки может не наблюдаться никаких болезненных симптомов. При значительном опущении и выпадении внутренних половых органов наблю­дается ряд весьма характерных симптомов: чувство давления на низ, боли в пояснице и крестце, нарушение мочеиспускания. Если выпадающие органы (матка, влагалище) выходят наружу, то больные жалуются на на­личие в половой щели какого-то, как бы постороннего тела. Нарушение мочеиспускания наблюдается весьма часто и обусловливается ослаблением поддерживающего аппарата мочевого пузыря (diaphragmatis urogenita- lis, fasciae vesicae urinariae, fasciae vaginae). Первым симптомом этого является непроизвольное (вначале каплями) мочеиспускание при натуживании, поднятии тяжести, смехе и развитие цистоцеле. Так как в даль­нейшем полное опорожнение мочевого пузыря (ввиду увеличения цистоце­ле) представляется невозможным, то каждый раз после мочеиспускания в пузыре остается некоторое количество мочи. При значительном цисто­целе и выпадении матки мочеиспускание крайне затруднено и даже ста­новится невозможным. Некоторые больные сами вправляют перед моче­испусканием выпавшие половые органы и получают возможность опорож­нить мочевой пузырь. При наличии ректоцеле возможно затруднение де­фекации и неполное опорожнение прямой кишки. В подобных случаях больные с целью предотвращения неприятных ощущений (чувство тяжести, давление на низ) так же, как и при цистоцеле, иногда сами вправляют перед дефекацией выпавшие половые органы. Менструальная функция у больных с выпадением и опущением половых органов обычно не нару­шается.

Описанные выше симптомы длительно развивающегося опущения или выпадения половых органов значительно варьируют у отдельных больных и наблюдаются не всегда. Наиболее часто встречаются такие симптомы, как чувство давления на низ, боли в пояснице, нарушение мочеиспуска­ния, ощущение постороннего тела во входе во влагалище.

Изредка выпадение матки возникает внезапно; это наблюдается при внезапном значительном повышении внутрибрюшного давления, напри­мер при поднятии чрезмерной тяжести. У таких больных отмечаются весь­ма тяжелые общие симптомы: резкие боли в животе и пояснице, поблед­нение кожных покровов и слизистых оболочек, иногда потеря сознания, учащение пульса и падение артериального давления.

У большого числа больных описанное заболевание развивается как хроническое, с постепенным увеличением опущения и переходом его в выпадение внутренних половых органов. Острое возникновение выпаде­ния внутренних половых органов наблюдается у новорожденных с нару­шением иннервации мускулатуры тазового дна при врожденном расщепле­нии позвоночника (spina bifida occulta) или при других заболеваниях спин­ного мозга. У взрослых острое развитие выпадения половых органов бывает очень редко. Опущение влагалища и матки может в течение дли­тельного времени оставаться стабильным или развиваться очень медленно; однако при неблагоприятных условиях (нарушение питания, повторная родовая травма, чрезмерный физический труд) опущение может быстро перейти в выпадение. При длительном течении заболевания, особенно при выпадении матки и влагалища с образованием цисто- и ректоцеле, могут возникать трофические язвы и инфицирование мочеполовой системы.

При выпадении внутренних половых органов у женщины детородного возраста вполне возможно наступление беременности. Течение беремен­ности и родового акта при этом не представляет особенностей, но после родов опущение часто переходит в выпадение.

Диагноз опущения и выпадения внутренних половых органов у жен­щин обычно не представляет затруднений и основывается, как всегда, на сопоставлении данных анамнеза, общего и специального гинекологическо­го исследования. Гинекологическое исследование производят обычно в положении больной на спине, на гинекологическом кресле. При этом необ­ходимо учитывать, что нередко после пребывания в течение нескольких дней в постели или при отсутствии обычной физической работы выпавшее
влагалище или матка занимают обычное, близкое к нормальному, поло­жение. Поэтому целесообразно иногда предложить больной (прежде чем занять положение для исследования на гинекологическом кресле) потужиться при вертикальном положении тела; при этом матка обычно снова выпадает. Если этот прием не дает результатов, то после введения влага­лищного зеркала производят низведение матки пулевыми щипцами. При этом предварительно дезинфицируют шейки матки спиртом и настойкой йода. При осторожном влечении за рукоятки пулевых щипцов удается более точно установить (в сочетании с влагалищным и прямокишечным исследованием) степень опущения и выпадения матки; этот прием имеет значение и для уточнения степени подвижности матки.

Опущение и особенно выпадение передней стенки влагалища большей частью сопровождается цистоцеле. Для более точной диагностики сле­дует ввести катетер в мочевой пу­зырь; при этом катетер, если не весь мочевой пузырь вывернут, не только идет в обычном направлении кверху за симфиз, но и прямо кзади (рис. 36). При отсутствии этого симптома необ­ходимо дифференцировать выпаде­ние передней стенки влагалища в цистоцеле от дивертикула уретры и кисты передней стенки влагалища. При дивертикуле уретры катетер обычно свободно проходит в мочевой пузырь; введение его в дивертикул затруднено, а если он туда прони­кает, то при этом ощущается, что катетер, не пройдя в пузырь, прохо­дит в узкую щель, ближе к наруж­ному отверстию уретры. При дивертикуле уретры обычно нет других признаков (рубцов на промежности, влагалище) нарушения мышечно­фасциальной основы тазового дна. При кисте передней стенки влага­лища определяется опухолевидное образование округлой или овоидной формы, эластической консистенции, с четкими контурами; при давле­нии на переднюю стенку влагалища это образование не исчезает. Очень редко цистоцеле можно принять за грыжу передней влагалищной стенки, но катетеризация и значительные размеры такой грыжи помогают уста­новлению правильного диагноза. Опущение, в особенности выпадение задней стенки влагалища, нередко сочетается с ректоцеле. Диагностика основывается на данных прямокишечного исследования, при котором опре­деляется бухтообразное выпячивание во влагалище передней стенки пря­мой кишки; это же исследование позволяет дифференцировать ректоцеле от грыжи задней влагалищной стенки.

Дифференциальная диагностика неполного и полного выпадения матки не представляет трудностей: при неполном выпадении часть тела матки находится выше входа во влагалище, при полном — все тело матки нахо­дится ниже входа во влагалище. Диагноз элонгации шейки матки основы­вается на зондировании матки; при этом необходимо учитывать не только длину всего канала шейки и полости матки (у рожавшей женщины не боль­ше 9 см), но и отдельно длину лишь канала шейки матки. Если длина ка­нала шейки матки больше 4 см, то существует удлинение шейки матки.

Выпадение матки необходимо дифференцировать от родившейся под­слизистой миомы; когда тело матки находят на обычном месте, опухоль имеет ножку, которая уходит в канал шейки, вокруг ножки определяется кольцо наружного маточного зева.

При опущении или выпадении внутренних половых органов необходи­мо произвести тщательное общее обследование больной, чтобы иметь возможность правильно выбрать метод лечения и способ оперативного вмешательства.

При длительном существовании выпадения матки, влагалища и ци- стоцеле может возникнуть ряд осложнений: инфицирование, ущемление выпавших частей, цистит. Опущение и особенно выпадение внутренних половых органов, широкое зияние половой щели являются благоприятны­ми уусловиями для инфицирования, образования пролежня и эндоцервицита. При эндоцервиците могут появиться бели, вначале слизистые, а затем гной­ные. При постоянной травматизацпи выпавшей шейки и влагалища возни­кают трофические язвы и отек шейки, а затем контактные кровотечения (при гинекологическом исследовании, половом акте).

Выпавшие внутренние половые органы могут резко увеличиваться в объеме и даже ущемляться вследствие стаза, отека и воспалительного процесса в них. При таких явлениях значительно затрудняется мочеиспу­скание и дефекация, усиливаются тянущие боли, позывы на низ; вместе с тем вправление таких выпавших половых органов представляется весьма затруднительным и иногда удается лишь после строгого постельного режима в течение нескольких дней. Если остаточная моча не удаляется из мочевого пузыря, то создаются условия для развития цистита, отложения солей и образования камней. У таких больных ухудшается общее состояние, повышается температура, появляется учащенное мочеиспускание, а иног­да парадоксальная ишурия.

Развитие рака шейки матки при выпадении матки наблюдается весьма редко (В. Б. Файнберг), однако при всяком подозрении на раковое пораже­ние шейки матки необходимо произвести биопсию и уточнить диагноз ги­стологически.

Исходя из этиологических факторов опущения и выпадения внутрен­них половых органов, определяют основные пути профилактики этого стра­дания. При выборе же метода терапии следует помнить о необходимости достижения следующих условий: 1) половые органы, мочевой пузырь и прямая кишка в результате лечения должны занять свое нормальное поло­жение; 2) болезненные явления должны исчезнуть; 3) менструальная функ­ция, половая жизнь, наступление последующей беременности и течение последующих родов не должны нарушаться у женщин детородного возраста; 4) терапевтическое вмешательство не должно быть очень сложным, в осо­бенности у ослабленных и пожилых больных.

В соответствии с различными взглядами на этиологию и патогенез выпадений внутренних половых органов у женщин предложено большое число различных способов терапии, которые можно разделить на консер­вативные и хирургические. Из консервативных методов лечения следует различать этиологические и паллиативные.

К этиологическим методам терапии относят лечебную физическую культуру. Как сказано выше, падение тонуса поддерживающего аппарата является одним из важных этиологических факторов возникновения опуще­ния внутренних половых органов. Применение комплекса физкультурных упражнений имеет целью укрепить мускулатуру передней брюшной стенки и тазового дна. Подобное лечение показано всем больным с незначительным опущением половых органов, понижением тонуса тазового дна, расслабле­нием передней брюшной стенки (см. гл. VII, книга I этого тома).

Одновременно с физической культурой рекомендуется общеукрепляю­щее лечение, а также гормональная терапия при инфантилизме и нарушении менструальной функции.

К паллиативным методам лечения относится применение пессариев в форме колец и гистерофоров. Их можно применять лишь в исключитель­ных случаях, главным образом пожилым женщинам, которым по состоя­нию здоровья противопоказано оперативное лечение. После введения таких пессариев больной надо рекомендовать ежедневно делать спринце­вание влагалища, не реже 2 раз в месяц являться для осмотра к врачу. При осмотре необходимо извлечь пессарий и тщательно осмотреть больную. Необходимо иметь в виду, что ношение такого протеза может обусловить образование пролежней и даже мочеполовых фистул. Пессарии дают лишь временный эффект и способствуют (ввиду растяжения половой щели) дальнейшему развитию выпадения.

В настоящее время хирургические методы терапии считаются единст­венно надежным способом устранения опущения и выпадения внутренних половых органов. При хирургическом лечении следует иметь в виду, что все пластические абдоминальные и влагалищные операции можно произ­водить под местной анестезией (по А. В. Вишневскому). При пластической операции на влагалище и промежности необходимо стремиться укрепить поддерживающий аппарат; одно лишь удаление лоскута избыточной ткани влагалищной стенки совершенно недостаточно и безусловно влечет за собой рецидив заболевания. Поэтому при опущении или выпадении перед­ней стенки влагалища необходимо не только удалять лоскут избыточной ткани стенки влагалища, но при цистоцеле выделять пузырно-влагалищную фасцию и изолированно сшивать ее.

Кольпоперинеоррафия показана не только при опущении или выпаде­нии влагалища и матки, но и больным с выпадением передней стенки вла­галища и цистоцеле. При кольпоперинеоррафии после удаления лоскута избыточной ткани необходимо обнажить пучки мышцы, поднимающей зад­ний проход с двух сторон, и сшить их, а затем уже соединить края раневой поверхности влагалища и промежности. Без леваторопластики операция кольпоперинеоррафии неэффективна, так как влечет за собой рецидив. Если при опущении или выпадении задней стенки влагалища нет избытка ткани задней стенки влагалища, а имеется лишь рубец на месте бывшего разрыва промежности, целесообразно для обнажения мышцы, поднимаю­щей задний проход, не удалять лоскут влагалищной стенки, а делать по­перечный разрез и два перпендикулярных к нему разреза, как это пред­ложил в свое время Лаусон Тет (Tait R. Lawson). При разрыве промеж­ности III степени необходимо найти и сшить оторванные и разошедшиеся края наружного сфинктера заднего прохода, а затем сшить волокна мышцы, поднимающей задний проход, и лишь после этого наложить швы на края влагалищной раны и кожи промежности. При наличии ректоцеле необходи­мо обнажить разошедшиеся края ректовагинальной фасции и сшить их. При каждой кольпоперинеоррафии у половозрелой женщины необходимо обеспечить возможность половой жизни и не делать промежность очень высокой.

В случае элонгации шейки матки (длина матки вместе с шейкой равна 42 см и больше) необходимо произвести ампутацию шейки матки. Боль­шинство гинекологов считает, что у молодых женщин показания к опера­ции ампутации шейки матки должны быть ограничены. Подобный взгляд основывается на клиническом опыте, который показал, что у женщин, подвергшихся операции ампутации шейки матки, нередко наблюдаются са­мопроизвольные аборты и аномалии деятельности матки во время родов.

У значительного большинства больных с опущением и неполным вы­падением матки указанные выше влагалищные операции позволяют вос­становить нормальное положение органов.

Д. О. Отт категорически утверждал, что влагалищных операций впол­не достаточно и нет никаких оснований применять операции фиксации или подвешивания матки. По его мнению, устранение смещений или опущений органов малого таза достигается восстановлением и укреплением соответ­ствующих мышц; операции же фиксации или пришивания органов под­лежат исключению из практики.

Однако при полном выпадении матки или значительном растяжении мышечно-фасциальных образований тазового дна все же возникает необ­ходимость проведения дополнительных операций с целью фиксации матки (гистеропексия) брюшностеночным или влагалищным путем. В редких случаях возникают показания к применению операций, обусловливающих полное или частичное закрытие просвета влагалища. Если у больной не исключена возможность последующей беременности, то допустима лишь операция истмической гистеропексии. Наблюдения некоторых гинеколо­гов, а также наш опыт указывает на возможность правильного развития беременности и самопроизвольных родов после этой операции. Одновре­менно с операцией истмической гистеропексии целесообразно при наличии глубокого прямокишечно-маточного пространства произвести частичную облитерацию этого пространства путем наложения швов.

У молодых женщин нельзя производить такие операции, как гистеропексия по Кохеру или Леопольду—Черни, так как описан ряд случаев патологических родов, завершившихся кесаревым сечением после подоб­ных операций, после которых оказались невозможными роды через есте­ственные пути.

Следует также отвергнуть попытки восстановить нормальное положение матки при опущении или выпадении ее только с помощью операции укоро­чения круглых связок, так как эти связки при выпадении матки, как пра­вило, резко растянуты и атрофированы. Если у больной с выпадением мат­ки исключается возможность наступления в последующем беременности, то допустимо сочетание влагалищных пластических операций с экзогп- стеропексией матки по Кохеру или с гистеропексией по Леопольду—Черни.

Экстирпацию матки при выпадении ее можно применять лишь по осо­бым показаниям. Эта операция не устраняет причину опущения и в ряде случаев ведет к рецидиву—выпадению культи влагалища. Предложение от­дельных авторов предотвратить рецидив после гистерэктомии путем сши­вания культей кардинальных пли крестцово-маточных связок не гаранти­рует от рецидива. По данным Госслена, Амелина и Гюгье (О. Gosselin, А. Ameline и J. Huguier, 1957), рецидивы выпадения влагалища после пред­шествующей гистерэктомии наблюдались в 3,2%, а по данным других авто­ров, колебались от 0,7 до 8,5%. Оперативное вмешательство при подоб­ных рецидивах обычно бывает очень сложным.

Во избежание рецидивов после пластических операций по поводу опу­щения или выпадения внутренних половых органов в сочетании с расслаб­лением брюшной стенки и висцероптозом больным после операции необхо­димо рекомендовать систематические занятия лечебной физической куль­турой, ношение бандажа и общеукрепляющее лечение.

Трудоспособность женщин с небольшим опущением внутренних поло­вых органов обычно не нарушена. При неполном и полном выпадении матки и влагалища трудоспособность женщины резко нарушается. Лица, зани­мающиеся физическим трудом, становятся в таких случаях совсем нетрудо­способными. Оперативное лечение обычно обусловливает восстановление трудоспособности. Однако у истощенных больных с опущением или выпа­дением при наличии атрофии поддерживающего аппарата рецидивы после операции наблюдаются весьма часто. Поэтому после восстановительной операции больных нужно переводить на другую работу с более легкой фи­зической нагрузкой.

ОПУЩЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Опущение яичников и маточных труб происходит чаще всего вместе с опущением (или выпадением) матки; кроме того, это опущение может наблюдаться при воспалении придатков матки или ретрофлексии матки. Как самостоятельная форма такое патологическое состояние встречается редко. Симптомы опущения придатков матки неспецифичны и обычно не­значительны и проявляются болями в пояснице и внизу живота.

Выбор метода терапии опущения придатков матки зависит от основно­го страдания: опущения или выпадения матки, воспалительного процесса.

РЕДКИЕ ВИДЫ АНОМАЛИЙ ПОЛОЖЕНИЯ МАТКИ

Элевация матки, т. е. ее смещение по вертикальной оси кверху, не является самостоятельной болезненной формой и обусловливает­ся развитием опухолей (миома шейки; кистома яичника), а также скопле­нием жидкости (крови) во влагалище (haematocolpos).

Смещение матки в горизонтальной плоско­сти — изменения ее п о з и ц и и. В физиологических условиях матка может смещаться кпереди или кзади при наполнении прямой кишки, мочевого пузыря; после опорожнения этих органов матка занимает свое прежнее положение.

Значительные и стойкие смещения матки зависят обычно от развития опухолей (чаще всего яичников) рядом с маткой или от воспалительного процесса с образованием экссудата или рубцового сморщивания инфильт­рата. Так, ретропозиция матки возникает при наличии слипчивого тазово­го перитонита или периметрита, тогда как антепозиция — при скоплении значительного экссудата (или излившейся крови) в прямокишечно-маточном углублении. Смещение матки в сторону (lateropositio) отмечается при ро­сте интралпгаментарных опухолей яичников, при образовании экссудата между листками широкой маточной связки, при односторонних сакто- сальппнксах. Таким образом, патологическое смещение матки не является самостоятельным заболеванием и возникает обычно вторично.Иногда ретро­позиция матки наблюдается вместе с ее опущением; в подобных случаях ретропозиция зависит от нарушения поддерживающего и подвешивающего аппарата матки.

Симптоматология и клиническое течение при изменениях позиции мат­ки зависят от характера основного патологического процесса (воспаление или опухоль).

При дифференциальном диагнозе необходимо исключить ретрофлексии • миоматозной матки и очень редко встречающееся ущемление беременной, ретрофлексированной матки.

При правильном диагнозе лечение должно быть направлено на устра­нение основного заболевания консервативным или хирургическим путем.

Ротация матки — поворот всей матки вокруг ее продольной осп. В нормальных условиях (при наполнении прямой кишки, при беремен­ности) наблюдается незначительная ротация матки. Стойкая и более зна­чительная ротация матки происходит обычно от давления со стороны односторонней опухоли, расположенной сбоку от матки, или рубцовыми изменениями в тазовой клетчатке (брюшине).

Симптомы, клиническое течение и терапия зависят от основного пато­логического процесса.

Торсия матки, т. е. скручивание тела матки при ненарушенном положении шейки матки, наблюдается крайне редко и зависит от пере­кручивания опухоли, расположенной рядом с маткой; торсия матки может возникнуть и при миоме.

Симптоматология, клиническое течение и терапия обусловливаются основным патологическим процессом.

Редко наблюдается торсия маточной трубы при гидросальпинксе или при пиосальпинксе; перекручивание неизмененной тру­бы встречается крайне редко.

Симптомы: острые боли в животе, рвота, холодный пот, иногда повы­шение температуры. Диагноз представляет большие трудности. Обычно предполагают перекручивание ножки кистомы; при болях справа от сре­динной линии тела нередко диагностируют аппендицит. Лечение — опера­тивное.

Г истероцеле (hysterocele) — такое смещение матки, при котором тело матки составляет содержимое грыжевого мешка (при паховой пли бедренной грыже). Подобное смещение может возникать при аномали­ях развития матки, например при двурогой матке.

Описаны также случаи нахождения матки в грыжевом мешке стенки живота после экзогистеропексии по Кохеру и гистероцеле влагалища после операции интерпозиции матки. Последнее положение матки устанавливают легко, а остальные виды гистероцеле матки представляют значительные трудности для диагноза: обычно правильный диагноз ставят лишь после вскрытия грыжевого мешка.

Терапия — грыжесечение и репозиция матки.

Беременная матка в грыжевом мешке наблюдает­ся крайне редко, главным образом при аномалиях развития полового аппарата, например при двурогой или однорогой матке. Беременная матка чаще находится в грыжевом мешке при паховой грыже и при грыже белой линии живота. Симптомы нахождения матки в грыжевом мешке возникают лишь при ее ущемлении; диагностика не представляет трудностей, осо­бенно во второй половине беременности.

Терапия — грыжесечение, репозиция матки в нормальное положение.

Яичник и маточная труба в грыжевом меш- к е встречаются при паховой или бедренной грыже; крайне редко придатки матки обнаруживаются при запирательной, седалищной и ягодичной гры­жах. Описаны также грыжи яичника при неполном заживлении раны после операции укорочения круглых связок по Александеру—Эдемсу (Ale­xander—Adams) и при неправильностях развития матки. Симптомы такого аномального положения придатков матки обусловливаются наличием соответствующей грыжи. Распознавание до операции крайне затруд­нительно.

Терапия — грыжесечение, репозиция придатков матки (если они не изменены) в брюшную полость.

Выворот матки (inversio uteri) — такое патологи­ческое положение матки, при котором наружная ее поверхность становится внутренней, а внутренняя со слизистой ее оболочкой —наружной. Выворот матки напоминает инвагинацию кишечника или выворот пальца в перчатке.

Различают следующие формы выворота матки: местную (локальную) ин­версию матки, когда выворачивается лишь небольшой участок дна матки; частичную инверсию, когда дно матки, ввернувшись, не опускается до уровня шейки; неполную, когда дно матки опускается в просвет канала шейки матки, и полную инверсию, когда вывернутое тело матки опускает­ся во влагалище (рис. 37). Кроме того, выворот матки может сочетаться с выворотом влагалища (inversio uteri cum prolapsu).

Вывороты матки делят на онкогенетическпе, обусловленные наличием опухоли в полости матки, и пуэрперальные, или токогенетпческие. Кроме того, описаны крайне редкие формы выворота — идиопатические, воз­никающие независимо от родового акта или опухоли в полости матки и наблюдающиеся главным образом у старых женщин при полном выпадении матки. Согласно сводным статистическим данным, наиболее часто встре­чается пуэрперальный выворот матки. Относительно небольшое число наблюдений, опубликованных в мировой литературе, может быть объяснено редкостью случаев выворота матки, трудностью диагноза при локальном и частичном вывороте и, наконец, нежеланием сообщать об ошибках, допу­щенных при ведении третьего периода родов или при удалении субмукоз­ной опухоли.

В условиях квалифицированной медицинской помощи выворот матки встречается очень редко (по данным М. И. Рыжкова, в одном случае на 300 000 родов). Пуэрперальный выворот матки может возникнуть в ре­зультате форсированного применения способа Креде или влечения за пуповину при неотделившемся последе, в особенности если плацента при­креплена к дну матки. Онкогенетический выворот может возникнуть при форсированном влечении книзу рождающейся субмукозной опухоли или при самопроизвольном ее рождении. Пуэрперальный выворот матки наблюдался чаще в тех случаях родов, которые осложнялись атоническим кровотечением. При резком расслаблении матки пуэрперальный выворот ее также может произойти самопроизвольно без вмешательства врача (аку­шерки). Поданным Белля, Ж. Вильсона и Л. Вильсона (J. Е. Bell, G. Е. Wil­son, L. A. Wilson, 1953), самопроизвольный выворот матки наблюдался в 38% всех случаев выворота матки.

Симптомы выворота матки различны в зависимости от того, произо­шел ли выворот остро или развивался постепенно. Некоторые авторы (Фанеф и др.) различают три стадии выворота: 1) острую, когда шейка еще не сократилась; 2) подострую, когда шейка сократилась, но не произошла еще инволюция матки; 3) хроническую, когда шейка сократилась, закон­чилась инволюция матки и в ней развились дистрофические изменения. Деление на три стадии процесса выворота матки вполне целесообразно для группы пуэрперальных выворотов матки; при онкогенетическом выворо­те матки достаточно различать две стадии — острую и хроническую.

Симптомы острого пуэрперального выворота матки выражают­ся в появлении резкой боли, кровотечения и шока. Боли обычно очень сильные, сопровождаются возбуждением и симптомами раздражения брю­шины. Маточное кровотечение часто бывает профузным и угрожает жизни больной; реже оно бывает незначительным и даже отсутствует. Шок являет­ся наиболее опасным симптомом выворота; он возникает вследствие рефлек­торного раздражения нервных сплетений матки: больная бледна, конеч­ности холодны, зрачки расширены.

В подострой стадии пуэрперального выворота болезненные симптомы выражены незначительно или вообще отсутствуют. В хронической стадии пуэрперального выворота возникают симптомы проникновения инфекции: обильные гнойные или гнойно-кровянистые бели; кроме того, наблюдаются незначительные боли, чувство тяжести в животе, затруднение дефекации и мочеиспускания, а иногда учащенные позывы на мочеиспускание.

При остром онкогенетическом вывороте, так же как и при пуэрпераль­ном вывороте, возникает состояние шока, маточное кровотечение незначи­тельно или совсем отсутствует. При хроническом онкогенетическом вы­вороте больные жалуются на серозно-гнойные или серозно-кровянистые бели; боли незначительные и выражаются в ощущении тяжести в животе, давлении на низ.

Течение заболевания может представлять несколько вариантов. Наи­более тяжелые случаи пуэрперального выворота матки могут повлечь за собой смерть больной от шока и кровотечения. В благоприятных случаях может наступить (крайне редко, главным образом при местном и частичном вывороте) самопроизвольное вправление матки. Значительно чаще острый выворот переходит в хроническую стадию. В этой стадии возникает ряд дальнейших осложнений: метроррагия, инфицирование половых путей, дистрофические изменения матки. Метроррагия зависит от застойных явлений в половых органах и от изъязвлений слизистой матки. Кровотече­ния нередко вызывают анемизацию больной. Хронический выворот матки осложняется также эндометритом, сальпингитом, тромбофлебитом вен малого таза, метротромбофлебитом и дистрофическими изменениями внут­ренних половых органов. Иногда наблюдается рецидивирующий выворот матки, вызванный давлением на матку опухоли.

Диагноз острого выворота матки представляет некоторые особенности в зависимости от того, является ли выворот неполным или полным. Если неполный выворот сопровождается указанными острыми симптомами (бо­ли, кровотечение, шок), то диагноз не вызывает особых трудностей. Он подтверждается путем наружного, влагалищно-абдоминального и ректаль­ного исследования. Дно матки оказывается не выпуклым, а втянутым и в верхнем отделе матки определяется воронкообразное углубление.

В дифференциально-диагностическом отношении необходимо учиты­вать, что такие же острые симптомы (кровотечение, шок) могут наблю­даться при разрыве матки, ущемлении тела матки в грыжевом мешке, тром­бозе вен влагалищной стенки, рождении большой субмукозной опухоли. Правильный диагноз устанавливают при тщательной оценке анамнеза и объективных данных: при вывороте тело матки не находят на обычном месте, а вместо него обнаруживают воронкообразное вдавление; в то же время во влагалище определяют нижний полюс «опухоли», напоминающей матку.

Если острые симптомы выражены нерезко, то диагноз неполного вы­ворота матки представляет известные трудности. Он основывается на указанных выше данных пальпации через переднюю брюшную стенку и прямую кишку; в сомнительных случаях диагноз подтверждается путем пальцевого (всей рукой, при невозможности одним — двумя пальцами) обследования полости матки.

Диагноз острого выворота матки обычно не представляет затруднений, если применяют комбинированное влагалищное, ректальное и наружное исследования. При этом могут быть два варианта: тело матки после выво­рота находится во влагалище или выпадает из половой щели. В первом слу­чае тело матки на обычном месте (при влагалищно-брюшностеночном или прямокишечно-брюшностеночном исследовании) не определяется. Во вла­галище находят «опухолевидное» образование, в верхнем полюсе которого имеется кольцевой перехват. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают ярко-красную, кровоточащую слизистую оболочку матки, а иногда и от­верстия маточных труб. Если при вывороте тело матки выходит из половой щели, то необходимо дифференцировать такой выворот от полного выпа­дения матки и рождения миомы на ножке. При выпадении матки на нижнем полюсе выпавшего тела определяется наружный маточный зев. При рож­дении субмукозной миомы находят ее ножку, а выше — расширенный маточ­ный зев и тело матки. При выпадении вывернутой матки ее тело (при ис­следовании через прямую кишку) не определяется, а вместо тела матки находят воронкообразное углубление.

Диагноз хронического выворота матки может представлять значитель­ные трудности. Необходимо помнить о сходстве клинической картины с плацентарным полипом или субмукозной опухолью матки (миома). Пато­гномоничные признаки заключаются в обнаружении воронки вместо тела матки, прощупывании в верхнем полюсе выпавшей опухоли кольцевого перехвата.

Профилактика насильственного выворота матки вполне возможна. Для этого необходимо строго соблюдать правила применения способа Кре- де: предварительно опорожнить мочевой пузырь, вызвать сокращение мускулатуры матки путем массажа и не применять чрезмерного давления на матку; надо категорически отказаться от попыток извлекать послед с помощью влечения за пупочный канатик. В гинекологической практике необходимо быть осторожным при влечении за рождающуюся опухоль, так как при короткой ножке возможен выворот матки.

Терапия выворота матки имеет свои особенности в зависимости от того, является ли выворот острым, подострым или хроническим, пуэрперальным или онкогенетическим. При остром вывороте у больной появляются острые боли и наступает состояние шока, нередко (в акушерских случаях) крово­течение. Для борьбы с шоком производят переливание крови, вводят про­тивошоковые средства, назначают морфин, а также согревают больную.

Если выворот онкогенетический и опухоль легко доступна, то одновре­менно с применением средств против шока производят удаление (путем осторожного рассечения ножки) родившейся опухоли. При подозрении на злокачественную опухоль (саркома,рак) показана радикальная операция — удаление матки с придатками. В сомнительных случаях производят, если возможно, срочное гистологическое исследование опухоли. Если выворот акушерский и плацента не отделилась, то необходимо до вправления матки отделить плаценту. После того как больная выведена из состояния шока, приступают к ручному вправлению матки; это вмешательство производят обязательно под глубоким наркозом. При репозиции матки одну руку вво­дят во влагалище и производят с помощью кулака или концами вытянутых пальцев давление на дно матки, а второй рукой через брюшную стенку стремятся удержать край воронки вывороченной матки.

При подостром вывороте матки и ее ущемлении сократившейся шей­кой пальцевое вправление матки (под наркозом) не всегда удается. В по­добных случаях может быть испробовано, если вывернутая матка не выпала из половой щели, введение кольпейринтера. При неуспехе этого вмешательства возникают показания к хирургическому вправлению мат­ки. Для этого предложены операции, состоящие в рассечении или передней стенки матки (после передней кольпотомии), или задней (после задней кольпотомии) с последующим вправлением и сшиванием стенки матки.

Аномалии положения женских половых органов являются одним из важнейших видов патологии в гинекологии. Рассмотрение вопросов теории этих патологических состояний указывает на наличие весьма значительных расхождений между гинекологами и акушерами по вопросам этиологии и патогенеза аномалий положения женских половых органов. Одни перео­ценивают значение местных факторов нарушения положения половых ор­ганов, другие считают, что аномалии положения половых органов являют­ся общим заболеванием, зависящим в первую очередь от неблагоприятных условий развития и жизнедеятельности женского организма.

Последний взгляд на происхождение аномалий положения половых органов женщин позволяет предложить рациональные меры профилактики: антенатальную охрану плода, оздоровление детского организма, проведе­ние мероприятий по оздоровлению условий труда на производстве, соблюде­ние гигиены беременности и рациональное ведение родов и последорового периода. При выборе методов терапии аномалий положения половых орга­нов необходимо прежде всего стремиться устранить общие нарушения здо­ровья женщины (инфантилизм, нарушение питания); метод оперативного лечения следует избирать индивидуально с учетом общего состояния, воз­раста, способности к деторождению, профессии больной. Для предотвра­щения рецидивов после хирургического вмешательства необходимо рекомендовать общеукрепляющее лечение, лечебную физическую культуру и выбор профессии в соответствии с общим состоянием здоровья больной.